分級診療難形成根源在醫療不在醫保

□文/朱恒鵬

觀點 鳴爭

分級診療難形成根源在醫療不在醫保

□文/朱恒鵬

編者按：

2009-2016年全國財政醫療衛生支出累計約6.5萬億元，其中相當一部分投入基層醫療機構建設，意在強基層建立分級診療體系，解決城鄉居民“看病難、看病貴”問題。但八年過去了，分級診療在我國仍未普遍施行，原因何在？有人認為是“醫療體制改革滯后，存在行政壟斷和行政等級制”；有人認為是“醫保支付改革沒跟上，沒有拉開不同層級醫療機構的報銷比例”；有人認為是“醫療資源配置不均是分級診療未能普遍實施的癥結所在”；還有人認為“家庭醫生發展存在短板，導致守門人制度無法落地”。分級診療難奏效的根本原因是什么？當前發展存在哪些誤區？推進分級診療建設的關鍵是什么？值得深思與總結。本期特邀相關醫改專家和醫保、醫院管理者展開討論。

朱恒鵬中國社會科學院經濟研究所副所長

毋庸諱言，我們目前的分級診療體系建設不算成功。無論是通過行政手段強令遏制三級醫院擴張，還是組建醫聯體，都難以奏效。即便是被寄予厚望的醫保，面對強勢的三級醫院，當前也難以發揮引導醫療資源配置和醫患診療行為的關鍵作用。分級診療難以形成的根本原因在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

醫保引導患者基層首診的效果有限

有人提出，可以通過限制醫保補償資格和補償比例的辦法把患者留在基層，通過拉開基層與醫院的醫保報銷比例，引導患者留在基層首診，或者不在社區首診、自行到醫院門診的費用不予報銷，但這種方法的效果很有限。

首先，通過醫保引導患者到社區首診，不能改變社區就是沒有好醫生的事實。認為只要把患者留在基層，基層醫生看的病人多了，經驗豐富了，就能夠成為好大夫的想法是不切實際的。好大夫是通過競爭帶來的自我提升壓力和優勝劣汰逐漸訓練形成的，沒有優勝劣汰機制，一個天資不足者就是看一輩子病人也成不了好大夫，沒有競爭壓力，即便是一個高材生也未必有足夠動力成為好大夫。

其次，在患者支付能力普遍大幅提高的情況下，患者很可能直接放棄醫保報銷，全額自費去質量有保障的大醫院看病，基層即使再怎么提高醫保報銷比例也很難留住大部分患者。另外一部分人可能到社區衛生服務中心拿轉診單到醫院看病，轉診成了走過場，這樣的操作只是給打定主意要去醫院看病的患者徒增麻煩。

從實際實施情況來看，實施了醫保門診統籌制度的地區，都或多或少地拉開了不同層級醫療機構的門診報銷比例，基層報銷比例高、醫院報銷比例低，或輔以提高經社區轉診的醫院報銷比例等措施。例如，北京職工醫保的社區報銷比例為90%，醫院報銷在職職工70%、退休職工85%；佛山職工醫保在一級醫療機構報銷75%，二級報銷60%，三級不報銷。盡管基層的醫保報銷比例已經拉得非常高，部分地區甚至近乎免費，與上級醫療機構形成了一定的報銷比例級差，但并未因此扭轉患者蜂擁三級醫院的局面。

部分地區的做法則更為激進一些，以社區首診為獲得醫院門診報銷的條件，可以說是醫保方面的“強制社區首診”。以東莞為例，職工醫保在社區報銷70%，經過社區轉診的醫院門診報銷70%，不經社區轉診、直接到醫院看病的不予報銷。但從東莞的數據看來，2013年醫院門診量占比為55.1%，高于全國和廣東平均水平；醫院門診和與住院比高達43.2∶1，遠超全國平均水平，也超過廣東平均水平。按道理說，經過社區首診的篩選后，到醫院就診的患者平均病情更嚴重，其中需要住院治療的比例也更高，因此社區首診較成功的地區醫院的“門急診人次/住院人次”比例應該更低。東莞外來人口多、人均門急診次數高，分級診療做得差與其他諸多原因有關，但上述兩個數據至少說明了強制社區首診的做法完全沒有扭轉這一局面。

強制轉診忽視社會經濟體制的時代變遷

有人提出，包括醫保強制轉診在內，更強硬的轉診要求能促使患者形成“有序就診”，他們給出的佐證是計劃經濟時代已經通過“強制基層首診”制度形成了分級診療體系，當時即便是城市居民也沒有蜂擁到高等級醫院看門診，農民更是少有進城看病的現象。因此，繼續通過計劃手段配置醫療衛生資源，恢復“強制基層首診”制度才能有效恢復分級診療制度，才能解決“看病難、看病貴”問題。這種觀點無疑忽視了社會經濟體制的時代變遷。

第一，計劃經濟時代，城鄉居民收入水平很低，負擔不起自費去醫院看病的負擔，當時所謂的“有效的分級診療體系”絕非政策安排的結果，而是城鄉居民收入低下的自然結果。建國前沒有什么轉診制度，也沒有出現全國人民蜂擁北京看協和的局面。時至今日，城鄉居民收入水平大幅提高，自費能力越來越強，對醫療服務水平和質量的要求越來越高。事實上，目前大部分地區城鄉居民到三級醫院看門診多是全額自費，異地三甲醫院住院醫保實際補償率也很低，自費率一般在70%以上，即便如此，城鄉居民還是蜂擁到三級醫院看門診，蜂擁到三級醫院住院。

第二，另一個關鍵因素是疾病譜的變化，當時的門診主要治療感染性疾病，如感冒、痢疾等，這類疾病來得快治得也快，技術要求不高，基層衛生室的醫生就足以診治，的確也不需要去醫院，而今天的大部分門診疾病是心腦血管疾病、糖尿病等慢性病，這些慢性病的診斷更為復雜，初診確診往往需要到高水平醫院，診斷和治療所需技術水平已經大大高于計劃經濟時代診斷感染性疾病的要求。

通過行政手段組建醫聯體不可行

通過建立公立醫療機構聯合體的方式促進形成分級診療制度，把優質醫療資源下沉到基層，這是組建醫聯體的政策初衷。但實際上，通過行政力量組建醫聯體的做法有兩點錯誤之處：

第一，公有制占主體的前提下，行政分級管理和財政分灶吃飯的格局難以突破，不可能建成真正意義上的醫療聯合體。

第二，即便個別地區三甲醫院、二級醫院和社區中心能夠通過經濟紐帶建立緊密型聯合體，這個醫聯體也弊大于利。醫聯體的寡頭壟斷地位，使其可以高技術、高質量為誘餌，挾患者以令醫保，索取更高的額度。此外，醫聯體主導方是三甲醫院，主要由專科醫生組成，其職業特征是技術至上和質量至上，其職業偏好是用最好的技術實現最好的質量。所以，三甲醫院領導康復醫院和社區，傾向于高技術、高質量，自然高成本，而且缺乏宏觀效率。這種從上而下的垂直一體化模式，很容易把社區機構變成病患抽水機。

根本原因：醫療體制行政等級制

形成分級診療體系的關鍵在于，社區有患者信任的好醫生坐診，常見病、多發病不需要去三級醫院門診排隊解決。但在現行醫療體制下，基本沒有這樣的可能。阻礙好醫生流向并留在社區，根源在于醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制。

眾所周知，我們的醫療服務體系由公立機構主導，時至今日90%的醫療服務還是由公立機構提供。行政部門通過一整套行政手段維持公立醫療機構壟斷醫療服務供給的格局迄今未變。公立主導體制下醫療資源配置的核心手段是行政等級制度。同一區域的醫療機構，分為一級、二級和三級，其中每級又分甲乙丙等，對應著不同的行政級別。級別越高，政府分配給的資源越多，財政投入越多，占地越大，設備越高端，政府確定的醫生工資水平越高。同等水平的醫學畢業生，進入不同級別醫療機構，發展空間差距巨大，退休后退休金差距巨大。這種情況下，越高水平的醫生，就會向越高級別的醫院集聚，患者就醫當然隨之集聚，分級診療如何可能？

行政等級制的醫療服務體系，形成于計劃經濟時代。當時，一切資源都掌握在公立機構，財政撥款維持機構運營。為有序分配包括財政經費在內相當有限的公共資源，政府必然也只能通過行政措施將公立機構劃分級別，嚴格按行政層級分配，即采取“分級管理、分灶吃飯”體制，以此保證預算的適用性和有效性，同時也減少大鍋飯的無效率，以及公有制天然存在的預算軟約束。由此維持公有制的基本效率，防止該體制崩潰。

就可支配的資源和發展空間而言，城市醫院、縣域醫院和鄉鎮醫療機構之間存在明顯差異并不奇怪，各國皆然，因為資源向城市積聚，城市具有更大的發展空間和更高的收入水平是客觀規律。但在同一個城市內部，醫療機構所能得到的資源完全由其行政級別決定，高水平醫生積聚高級別醫院，高級別醫院醫生發展空間大、福利待遇和社會地位高，基層醫療機構只能分到低水平和低年資醫生，其醫生發展空間小，收入水平、福利待遇和社會地位低，卻是公立主導體制形成的行政等級制的必然結果，為中國大陸所獨有，其他國家和地區并非如此。

高水平醫生積聚高級別醫院這種資源配置方式，自然也就形成了基層醫生水平低的社會信念，且日益根深蒂固并形成惡性循環，患者也越來越不信任社區醫生。

這是我們無法形成分級診療體系的根本原因。