兩種方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較

闕健，莊小強，白宇，劉德淮，王瑋

(廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，廣西 南寧 530001)

兩種方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較

闕健，莊小強，白宇，劉德淮，王瑋

(廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，廣西 南寧 530001)

目的 比較兩種不同方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的臨床療效。方法 回顧性分析我院2010年1月至2016年1月102例GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，分別采用閉合復位經皮克氏針內固定與切開復位克氏針內固定治療。采用閉合復位經皮克氏針內固定(A組)53例，其中男32例，女21例；年齡3～13歲，平均(7.65±1.89)歲；采用切開復位克氏針內固定(B組)49例，其中男30例，女19例；年齡2～12歲，平均(7.48±2.03)歲。比較兩組病例一般資料、圍手術期指標、肘內翻及并發癥(釘道感染、關節僵硬等)。按照Flynn肘關節療效評定標準對療效進行比較。結果 隨訪6～45個月，平均23.7個月。兩組病例一般資料、骨折愈合時間、療效優良率、肘內翻及術后并發癥發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)，但閉合復位經皮克氏針內固定組的手術時間及住院時間均優于切開復位克氏針內固定組(P<0.05)。結論 兩種方法治療的臨床療效均好，但閉合復位經皮克氏針內固定具有創傷小、功能恢復快、并發癥少等優勢，值得臨床進一步推廣。

肱骨髁上骨折；閉合復位；切開復位；克氏針固定

肱骨髁上骨折是常見的兒童骨折之一，好發于3～7歲兒童，占兒童骨折的3%～18%，占肘部骨折的50%～70%[1-2]。若治療不當可遺留肘內翻、骨化性肌炎、Volkmann肌攣縮、切口瘢痕等并發癥，嚴重影響患兒的肘關節功能及日后的生長發育[3]。本研究回顧性分析我院2010年1月至2016年1月收治的102例Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折患者，采用閉合復位經皮克氏針內固定與切開復位克氏針內固定治療，臨床療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2016年1月符合納入標準的病例102例，均為新鮮閉合性骨折，不合并血管、神經損傷。跌傷58例，交通事故20例，高處墜傷24例。術前均拍攝肘關節正、側位X線片，受傷到手術時間2～8 d。53例采用閉合復位經皮克氏針內固定(A組)，其中男32例，女21例；年齡3～13歲，平均為(7.65±1.89)歲；按Gartland分型，Ⅱ型18例，Ⅲ型35例。49例采用切開復位克氏針內固定(B組)，其中男30例，女19例；年齡2～12歲，平均為(7.48±2.03)歲；按Gartland分型，Ⅱ型17例，Ⅲ型32例。

1.2 手術方法及術后處理

1.2.1 閉合復位經皮克氏針內固定 基礎加臂叢麻醉成功后，患兒采取仰臥位，患肢外展60°，前臂置于中立位，兩助手在屈肘30°～60°狀態下對抗牽引，術者在C型臂X線機透視下糾正旋轉畸形，然后助手雙手把持上臂近端，術者雙手環抱骨折端，4指于肘前側向后拉骨折近端，雙手拇指于肘后側向前推擠骨折遠端，同時助手屈肘約100°以糾正前后移位在屈曲狀態下，C型臂X線機透視檢查骨折復位情況。再次盡力屈肘，并將前臂盡量旋前維持復位，以鎖定后方和內側的軟組織鉸鏈，再次C型臂X線機透視了解骨折復位情況，于肱骨外髁后下約0.5 cm處，向內上方穿入2枚直徑1.5 mm克氏針，針頭穿透對側皮質。活動肘關節，檢查骨折端穩定性，如果骨折穩定性差，可于內髁處穿入第3枚克氏針固定。最后C型臂X線機透視證實復位、固定滿意后針尾折彎剪斷，留于皮外，將肘關節屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。術后3～4周去除石膏即可進行肘關節功能鍛煉，4～6周復查X線片證實骨折愈合后拔除克氏針。

1.2.2 切開復位克氏針內固定 根據患兒年齡采用全麻或基礎加臂叢麻醉，取仰臥位，肘部屈曲，采用外側或內側入路切口。以外側切口為例，切口近端沿肱三頭肌與肱橈肌、橈側腕長伸肌2個肌間隙進入，向后內沿肱三頭肌邊緣小部分切斷肱三頭肌腱膜直達鷹嘴；向前牽拉肱橈肌可顯露前面及外側面，向后牽拉肱三頭肌顯露肱骨后側及內側。骨折端清理沖洗后，直視下用拇、示指分別卡在肱骨內外上髁處，牽引下矯正側方及前后移位。C型臂X線機透視了解骨折復位情況，分別于內、外髁近關節面采用2枚1.5 mm克氏針穿針交叉固定，針頭穿透對側皮質，活動肘關節，檢查骨折端穩定性。C型臂X線機透視證實復位、固定滿意后針尾折彎剪斷，針頭留于皮外，將肘關節屈曲60°、前臂旋前位，予超肘、超腕石膏托外固定。術后3～4周去除石膏即可進行肘關節功能鍛煉，4～6周復查X線片證實骨折愈合后拔除克氏針。

1.3 療效評價 比較兩組病例一般資料、圍手術期指標、肘內翻及并發癥(尺神經損傷、感染)發生率。按照Flynn肘關節療效評定標準2對療效優良率進行比較。

1.4 統計處理 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組102例患者均獲隨訪，隨訪6～45個月，平均23.7個月，骨折全部獲得愈合。均未發生醫源性血管、神經損傷、骨化性肌炎、前臂骨筋膜室綜合征等并發癥。

2.1 一般資料比較 兩組的性別、年齡、隨訪時間及骨折分型等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

2.2 手術情況比較 兩組術后骨折愈合時間、肘內翻發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但閉合復位經皮克氏針內固定組的手術時間、住院時間及并發癥優于切開復位克氏針內固定組(P<0.05，見表2)。

2.3 術后至末次隨訪療效比較 兩組術后至末次隨訪Flynn肘關節療效優良率比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組患者手術情況比較

表3 兩組患者術后臨床療效優良率比較

典型病例為一5歲男性患者，術前X線片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)，傷后24h內行閉合復位經皮克氏針內固定術，術后復查X線片示骨折對位對線良好，克氏針交叉內固定牢固。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前正側位X線片示右肱骨髁上伸直型骨折(GartlandⅢ型)

圖2 術中大體照示切口及穿針情況

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圖3 術后第3天復查X線片示骨折對位對線良好

3 討 論

3.1 肱骨髁上骨折的治療現狀 目前對于兒童肱骨髁上骨折早期治療的策略漸趨一致，根據骨折移位的情況采取的治療方法有手法復位夾板或石膏外固定、閉合復位經皮克氏針內固定加石膏或夾板外固定及切開復位克氏針內固定加石膏或夾板外固定[4]。目前尚沒有一種治療方法適用于所有類型的肱骨髁上骨折，各種治療方法出現肘內翻的發生率仍較高，治療的安全性和有效性有待進一步提高。目前治療的最基本目標是達到復位標準、最大限度地減少創傷、避免并發癥和達到良好的關節功能[5]。普遍認為對于無移位的Gartland Ⅰ型骨折采用石膏固定的保守治療，但對于移位的Gartland Ⅱ、Ⅲ型可存在各種并發癥，更傾向于手術干預。閉合復位經皮克氏針固定是目前治療的首選方式，然而對于經復位失敗的Gartland Ⅲ型骨折，開放性骨折或伴有血管、神經損傷的病例，切開復位克氏針內固定是首選的治療方式[6-8]。切開復位內固定的主要問題是術后功能恢復問題，切開復位可加重周圍軟組織損傷，容易導致術后局部瘢痕黏連、切口感染、異位骨化等，術中剝離骨膜，影響骨折端血運，而且易損傷骨骺，影響肘關節發育。而閉合復位經皮克氏針內固定可早期行肘關節功能鍛煉，防止關節黏連、僵硬，減少患兒痛苦，降低并發癥[9]。

3.2 本組研究的療效分析及總結 本研究中兩種不同方法治療GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折均取得了良好的臨床療效，主要原因是兩者均給予骨折良好的復位，恢復了肘關節提攜角，而克氏針內固定輔助石膏托外固定可靠，術后早期拆除固定有利于關節功能鍛煉及骨愈合。

閉合復位經皮克氏針內固定治療對軟組織要求不高，可早期手術，術中軟組織損傷小、出血少、骨膜剝離少，加上克氏針固定較牢靠，故術后可避免因關節囊攣縮及關節周圍黏連所致的肘關節功能障礙；且不必過度屈肘而影響血運及加重腫脹，有效預防缺血性肌攣縮及肘內翻畸形的發生，術后早期功能鍛煉，骨折容易愈合。本組研究中較多患兒術后2周骨折端即見較多骨痂形成，而克氏針針尾置于皮外，術后4～6周即可取出。本組53例患兒無一例出現血管、神經損傷，有2例出現釘道感染滲液，克氏針取出后經換藥均可愈合，且釘道口小，極易愈合。

該方法的不足之處在于術者及患兒需長時間暴露在射線中，不可避免對術者及患兒造成一定輻射；其次是閉合復位無法對一些復雜骨折完成理想復位。本研究中有1例Ⅱ型骨折難以復位，主要是該病例骨折端骨皮質未完全斷裂，存在骨膜牽拉和骨折端嵌插；另3例Ⅲ型復位困難患兒為斜型骨折，骨折移位重疊較多，且局部腫脹較明顯，影響骨折復位及復位后穩定性；對于該類患兒術中可輔助肘前側有限切開，通過拇指直接推擠骨折端完成復位及固定。

切開復位克氏針內固定具有骨折端顯露清晰，易于評估及復位，克氏針置入方便、不易損傷尺神經等優點，但對局部軟組織條件要求較高，一般不宜早期手術；且術中加重骨折端周圍軟組織損傷，過多剝離骨膜影響骨折端血運，故術后存在關節僵硬、功能恢復慢、鍛煉時間長、住院時間長、費用高等缺點。本組49例患兒有3例出現切口淺表的皮膚及軟組織感染，通過加強局部換藥，可完全愈合；2例釘道口感染滲液，給予短期口服抗生素和釘道口加強換藥處理，克氏針拔除后可自行愈合；3例出現骨化性肌炎導致肘關節僵硬，需經過較長時間功能鍛煉才逐漸恢復正常。

我們認為兒童Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折應首選閉合復位經皮克氏針固定，當閉合復位失敗、骨折移位嚴重或伴有神經、血管損傷時可選用切開復位內固定。術中克氏針固定方法有內外側交叉克氏針固定、外側3枚克氏針分散固定或外側2枚克氏針平行固定。至于哪種方法最佳尚存在爭議。據文獻報道內外側交叉固定及外側3枚分散固定較牢靠，外側2枚平行穿針固定最不穩定，但內外側交叉克氏針固定可致醫源性尺神經損傷[10]。我們認為內外側交叉克氏針內固定在抗移位、抗旋轉及避免肘內翻方面明顯優于后兩者，但固定方式應根據復位后骨折穩定性決定，不可機械地應用交叉克氏針固定。盡管進針有損傷尺神經的風險，但只要嚴格把握進針原則或內側附加小切口，就能避免尺神經的損傷，本組所有病例均未造成尺神經損傷。

總之，切開復位克氏針內固定雖可使所有肱骨髁上骨折獲得良好的復位和固定，但因其損傷大，術后不利于關節功能恢復，該方法已不符合當前手術治療向微創發展的趨勢。閉合復位克氏針內固定不僅取得良好的臨床療效，更符合微創發展的趨勢，是臨床值得推廣的治療Gartland Ⅱ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的一種簡單有效方法。

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1008-5572(2017)04-0349-04

R683.41

B

2016-10-27

闕健(1977-)，男，主治醫師，廣西醫科大學附屬民族醫院骨科，530001。

闕健，莊小強，白宇，等.兩種方法治療兒童GartlandⅡ、Ⅲ型肱骨髁上骨折的療效比較[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：349-352.