解剖型鎖定鋼板與鉤鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折的療效分析

王志強，栗樹偉，劉亮，范偉，李飛，王東

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

解剖型鎖定鋼板與鉤鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折的療效分析

王志強，栗樹偉，劉亮，范偉，李飛，王東*

(山西醫科大學第二醫院骨科，山西 太原 030001)

目的 評估鉤鋼板和解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠端骨折的臨床療效。方法 回顧性分析2013年5月至2016年1月在我院接受手術治療的NeerⅡ型鎖骨遠端骨折患者共40例，分為兩組。鉤鋼板組共27例，男16例，女11例；年齡19～74歲，平均(43.37±16.18)歲。鎖定鋼板組共13例，男11例，女2例；年齡23～74歲，平均(43.46±16.65)歲。比較兩組患者在骨愈合情況、并發癥發生率、術后肩關節功能方面的不同。肩關節功能評價使用constant評分和UCLA評分。結果 兩組患者均達到骨愈合并獲得滿意的臨床和影像學結果。鉤鋼板組：constant評分(87.8±4.9)分，UCLA評分(30.7±2.8)分；鎖定鋼板組：constant評分(90.2±2.7)分，UCLA評分(31.8±2.2)分。兩者在評價肩關節臨床結果的constant和UCLA評分比較，差異無統計學意義，但鎖定鋼板組并發癥發生率低于鉤鋼板組。結論 在不穩定鎖骨遠端骨折的治療中，解剖型鎖定鋼板和鉤鋼板都可以獲得滿意的臨床結果，但解剖型鎖定鋼板并發癥發生率低，即使未修復喙鎖韌帶肩關節功能恢復也并未受影響。因此，治療不穩定鎖骨遠端骨折可以優先考慮使用解剖型鎖定鋼板。

鎖骨遠端骨折；解剖鎖定板；鉤鋼板；鋼板內固定

鎖骨遠端骨折約占所有鎖骨骨折的25%[1]。Neer[2]根據骨折部位和喙鎖韌帶的關系將鎖骨遠端骨折分為3型，Ⅰ型和Ⅲ型為穩定骨折，保守治療即可獲得滿意療效。Ⅱ型為不穩定骨折，又分為ⅡA型和ⅡB型，保守治療容易發生骨不愈合或延遲愈合，大部分學者建議早期手術治療[3]。本文回顧性分析2013年5月至2016年1月在我院采用鉤鋼板和解剖型鎖定鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折的患者，比較這兩種方法的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選擇40例患者為研究對象。納入標準為：新鮮閉合骨折，NeerⅡ型骨折，使用鉤鋼板或解剖型鎖定鋼板固定，受傷前肩關節功能正常。其中應用鎖骨鉤鋼板治療的患者27例，男16例，女11例；年齡19～74歲，平均為(43.37±16.18)歲。左側17例，右側10例。骨折類型：NeerⅡA型17例，NeerⅡB型10例。致傷原因：車禍7例，摔傷18例，其他原因2例。應用鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板治療的患者13例，男性11例，女性2例；年齡23～74歲，平均為(43.46±16.65)歲。左側8例，右側5例。骨折類型：NeerⅡA型7例，NeerⅡB型6例。致傷原因：車禍3例，摔傷8例，其他原因2例。兩組患者術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.2 手術方法

1.2.1 鉤鋼板組 臂叢或全身麻醉后，患者取平臥位或沙灘椅位，以骨折斷端為中心取皮膚橫行切口，逐層切開暴露骨折端及肩鎖關節，清理斷端血腫后將骨折解剖復位，鉤鋼板適當塑形后將鉤部沿肩鎖關節后方插入肩峰下。術中C型臂透視確認鉤鋼板位置準確，沒有過度下壓鎖骨，根據骨折粉碎情況擰入2～4枚3.5 mm鎖定螺釘。

表1 兩組一般資料比較

1.2.2 解剖型鎖定鋼板組 臂叢或全身麻醉后，患者取平臥位或沙灘椅位，鎖骨上的橫行皮膚切口從鎖骨外側延伸到肩峰外側邊緣。肩鎖關節囊不切開。銳性分離骨膜和清除骨折端血腫后，解剖復位骨折端，并用2枚克氏針或復位鉗暫時固定骨折端。然后將解剖型鎖定鋼板置于鎖骨上，并在鎖骨遠端擰入4～8枚2.7 mm鎖定螺釘，再用2～4枚3.5 mm鎖定螺釘或皮質釘固定鎖骨近端。術中C型臂透視確認鋼板螺釘位置滿意，沒有螺釘進入肩鎖關節內。術中均未常規修復喙鎖韌帶。

1.3 術后處理 術后前臂吊帶懸吊3周。為防止肩關節僵硬，術后第3天開始鐘擺練習和被動活動練習。為防止壓力作用于鎖骨遠端，術后1個月內被動前屈活動應低于肩關節水平。1個月后可以進行大于90°的前屈活動和內外旋轉練習。2個月后進行主動活動度練習和過肩外展延伸練習。3個月后根據影像學檢查明確骨折愈合后可以適當參加體育活動。門診定期復查，指導患者功能鍛煉。

1.4 術后隨訪及療效評估 所有的患者在1個月、2個月、3個月、6個月及末次隨訪時常規拍攝肩關節前后位X線片。根據X線片判斷骨折愈合情況及內固定有無失效、斷裂、移位等。骨折線消失和過渡性骨痂的形成表示骨愈合。在最后一次隨訪后使用constant及UCLA評分評價肩關節功能。constant評分系統包括主觀和客觀臨床數據，滿分100分，評價疼痛15分，日常活動20分，肩關節活動度40分，肌力25分；結果被分為優秀100～90分，良好89～80分，一般79～70分，差小于70分。UCLA評分總分35分，疼痛10分，功能10分，主動前屈活動5分，前屈力量5分，患者滿意度5分；結果被分為四個等級，優秀34～35分，良好29～33分，一般20～28分，差小于20分。

2 結 果

兩組患者均獲得隨訪，隨訪時間為8～22個月，平均為(14.2±5.3)個月。兩組均獲得骨性愈合，無內固定失效、斷裂、移位發生。鉤鋼板組27例，愈合時間為9～15周，平均(12.3±1.4)周。最后一次隨訪constant評分為79～94分，平均(87.8±4.9)分； UCLA評分為27～35分，平均(30.7±2.8)分。有6例發生了并發癥，其中1例為肩關節功能受限，5例為肩部疼痛癥狀，并發癥發生率為22.2%。鉤鋼板組在骨愈合后需二次手術取出內固定物，27例中有25例在末次隨訪時取出內固定物，取出時間為6～13個月，平均為(7.4±3.7)個月。解剖型鎖定鋼板組13例，愈合時間為9～14周，平均為(11.5±1.5)周。末次隨訪constant評分為82～95分，平均(90.2±2.7)分； UCLA評分為29～35分，平均(31.8±2.2)分。有1例發生并發癥，為肩部疼痛，并發癥發生率為7.7%。鎖定鋼板組只有在患者要求或骨折愈合后有相應癥狀才取出，13例患者中有3例取出內固定，取出時間為12～18個月，平均(15.2±2.4)個月。兩組患者在骨愈合時間及Constant評分和UCLA評分上差異沒有統計學意義(見表2)，但解剖型鎖定鋼板組比鉤鋼板組并發癥發生率低。

表2 兩組患者末次隨訪肩關節評分及骨愈合時間比較±s)

典型病例一為55歲女性患者，因摔傷致左肩部疼痛、腫脹、活動受限4h收住入院，診斷為左鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，行切開復位鉤鋼板內固定術，術前X線片可見骨折有分離移位，術后X線片示骨折復位滿意(見圖1～2)。

典型病例二為23歲男性患者，因摔傷致右肩部疼痛、腫脹、活動受限1d收住入院，診斷為右鎖骨遠端NeerⅡ型骨折，行切開復位解剖型鎖定鋼板內固定術，術前X線片可見骨折有分離移位，術后X線片示骨折復位滿意(見圖3～4)。

圖1 術前X線片示左鎖骨遠端骨折 圖2 術后X線片示骨折復位滿意

圖3 術前X線片示右鎖骨遠端骨折 圖4 術后X線片示骨折復位滿意

3 討 論

NeerⅡ型鎖骨遠端骨折由于喙鎖韌帶與內側骨折塊撕裂，只有斜方韌帶和遠端骨折塊相連，斜方肌和胸鎖乳突肌牽拉近折端向上后移位，胸肌和上肢重力將遠折端向下牽拉，導致骨折端產生分離移位，保守治療骨不愈合率高達33%[4]，常采用手術治療。內固定物有克氏針、張力帶、縫合錨、微孔鋼板、喙鎖螺釘、Knowles針、鉤鋼板、鎖定鋼板等，雖手術方法很多，但各有利弊，還沒有哪一種是金標準[5]。

目前臨床上應用最為廣泛的是鎖骨鉤鋼板，它的原理主要是通過肩峰下的鋼板鉤端和鎖骨遠端的鋼板固定形成杠桿作用，對鎖骨遠端產生持續而穩定的壓力，從而使鎖骨保持穩定性[6]。有些學者提出雖然鉤鋼板治療鎖骨遠端骨折具有操作簡單、固定牢靠、骨愈合率高等優點，但應用過程中出現的肩峰下侵蝕、肩袖損傷、肩部疼痛等并發癥發生率很高，認為鉤鋼板并不是一個很好的治療選擇[7-8]。在最近的研究中，Gu等[9]在關節鏡下檢查了12例鎖骨鉤鋼板術后肩痛的患者，其中11例關節鏡下可以看到鉤鋼板壓迫肩袖造成損傷。Lin等[10]通過骨骼肌超聲檢查了40例鎖骨鉤鋼板的患者，15例(37.5%)表現出了肩峰下侵蝕癥狀，20例(50%)表現為鉤壓迫引起的肩峰骨溶解，該研究證實了鎖骨鉤鋼板會引起肩峰下侵蝕和肩袖損害。在本研究中，鉤鋼板組27例患者在末次隨訪中有25例患者取出了內固定物，有6例發生了術后并發癥，其中5例為肩痛，1例為肩關節活動受限，均在取出內固定后癥狀得到改善。鎖骨鉤鋼板術后出現的并發癥主要與鋼板的設計特點有關，有些并發癥是不可避免的，骨折愈合后應盡快取出鋼板已基本達成共識[9-11]。

鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折具有良好的應用前景。NeerⅡ型骨折由于鎖骨遠端骨折塊太小，一般普通鋼板很難牢固固定；而解剖型鎖定鋼板外側端有多個方向不同的鎖定孔，即使對于鎖骨遠端較小的骨折塊或骨質疏松的患者也可利用多個鎖定螺釘擰入不同方向復位固定，并提供足夠的穩定性[12-13]。解剖型鎖定鋼板相比于鉤鋼板，不干擾肩鎖關節，不會導致醫源性的肩峰下侵蝕或肩袖損傷，肩關節功能不受影響。Zhang等[14]的研究認為，解剖型鎖定鋼板和鉤鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折都可以獲得滿意的臨床療效，但使用解剖型鎖定鋼板的患者在術后3個月能更好的回歸工作，而且并發癥發生率低。本研究中13例使用解剖型鎖定鋼板的患者，有3例術后取出內固定物，其中2例為患者自己要求取出，另外1例為患者肩部負重時感到疼痛不適，取出鋼板后癥狀消失，考慮可能為患者體型較瘦，鎖骨位置表淺，肩部負重產生了相應壓迫癥狀。

雖然解剖型鎖定鋼板在臨床應用中取得了良好的療效，但還應考慮以下兩方面。首先，鎖骨遠端骨折塊是否可以置入足夠數量的鎖定螺釘。高志洋等[15]通過術前CT掃描測量鎖骨遠端骨折塊，發現95%的骨塊長度在22 mm以上，平均28 mm。他認為解剖型鎖定鋼板可使大多數患者均能放置4枚鎖定螺釘，即使對于遠端粉碎性或較小的骨折也可以有效固定。本研究中，鎖骨遠端均置入了4枚以上的鎖定螺釘，術后也沒有發現內固定失效病例。其次，是否需要額外修復喙鎖韌帶。Seyhan等[16]報道了使用三種不同的方法治療鎖骨遠端骨折，解剖型鎖定鋼板聯合修復喙鎖韌帶相比于其他兩種內固定方式具有更加牢固、生物力學優越、并發癥發生率低的優點。但Shin等[17]比較了使用解剖型鎖定鋼板不修復喙鎖韌帶治療NeerⅡA和ⅡB型鎖骨遠端骨折的患者，結果表明在這兩種骨折類型中獲得了相似的臨床結果和骨愈合率。而且最近的一項生物力學研究證明鋼板內固定同時行喙鎖韌帶修復和單獨鋼板內固定相比在穩定性上并沒有統計學差異[18]。本研究中，鎖定鋼板組均未修復喙鎖韌帶，在骨愈合率和肩關節功能評分方面與鉤鋼板組比較差異無統計學意義，末次隨訪時也沒有發生鋼板內固定相關的并發癥。我們認為在NeerⅡ型骨折中，單獨使用解剖型鎖定鋼板內固定不修復喙鎖韌帶在獲得相似的臨床結果的同時還可以降低手術難度、減少手術時間和手術費用。因此，在鎖骨遠端骨折中額外修復喙鎖韌帶不必用于所有的患者。

綜上所述，鉤鋼板和鎖骨遠端解剖型鎖定鋼板都可以獲得滿意的臨床結果，但解剖型鎖定鋼板并發癥發生率低，即使未修復喙鎖韌帶肩關節功能恢復也并未受影響。因此，治療不穩定鎖骨遠端骨折可以優先考慮使用解剖型鎖定鋼板。由于本研究樣本量小，隨訪時間短，因此需要更大的樣本和更長的隨訪時間去做進一步研究。

[1]van der Meijden OA，Gaskill TR，Millett PJ.Treatment of clavicle fractures：current concepts review[J].J Shoulder Elbow Surg，2012，21(3)：423-429.

[2]Neer CS，2nd.Fractures of the distal third of the clavicle[J].Clin Orthop Relat Res，1968(58)：43-50.

[3]Yang S，Zhang R，Zhu Q，et al.Evaluation of surgical and non-surgical interventions for clavicle fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2014，48(3)：253-258.

[4]Han OJ，Hoon KS，Ha LJ，et al.Treatment of distal clavicle fracture：a systematic review of treatment modalities in 425 fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2011，131(4)：525-533.

[5]Sambandam B，Gupta R，Kumar S，et al.Fracture of distal end clavicle：A review[J].J Clin Orthop Trauma，2014，5(2)：65-73.

[6]張建華，張緒芳，劉騫，等.鎖骨鉤鎖定鋼板系統治療鎖骨遠端NeerⅡ型骨折的療效分析[J].創傷外科雜志，2016，18(4)：238-240.

[7]師寅，鄭欣，邱旭升，等.肩鎖鉤鋼板治療鎖骨NeerⅡ型骨折療效及并發癥分析[J].實用骨科雜志，2014，20(8)：745-747.

[8]Stegeman SA，Nacak H，Huvenaars KH，et al.Surgical treatment of Neer type-Ⅱ fractures of the distal clavicle：a meta-analysis[J].Acta Orthop，2013，84(2)：184-90.

[9]Gu X，Cheng B，Sun J，et al.Arthroscopic evaluation for omalgia patients undergoing the clavicular hook plate fixation of distal clavicle fractures[J]. J Orthop Surg Res，2014(9)：46.

[10]Lin HY，Wong PK，Ho WP，et al.Clavicular hook plate may induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion——dynamic sonographic evaluation[J].J Orthop Surg Res，2014(9)：6.

[11]鞠文，蔣富貴，錢學峰，等.鎖骨鉤鋼板內固定術后并發癥分析及防治[J].中國骨與關節損傷雜志，2015，30(7)：706-708.

[12]鄒振呂，付蘇，梅剛，等.鎖定鋼板治療鎖骨遠端Neer Ⅱb型骨折的療效分析[J].中國矯形外科雜志，2015，23(16)：1514-1517.

[13]Andersen JR，Willis MP，Nelson R，et al.Precontoured superior locked plating of distal clavicle fractures：a new strategy[J].Clin Orthop Relat Res，2011，469(12)：3344-3350.

[14]Zhang C，Huang J，Luo Y，et al.Comparison of the efficacy of a distal clavicular locking plate versus a clavicular hook plate in the treatment of unstable distal clavicle fractures and a systematic literature review[J].Int Orthop，2014，38(7)：1461-1468.

[15]高志洋，馬云淼，孫葉超，等.解剖鎖定鋼板結合喙鎖韌帶重建與鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠端Neer Ⅱ b型骨折的病例對照研究[J].中國骨傷，2015，28(2)：112-116.

[16]Seyhan M，Kocaoglu B，Kiyak G，et al.Anatomic locking plate and coracoclavicular stabilization with suture endo-button technique is superior in the treatment of Neer Type Ⅱ distal clavicle fractures[J].Eur J Orthop Surg Traumatol，2015，25(5)：827-832.

[17]Shin SJ，Ko YW，Lee J，et al.Use of plate fixation without coracoclavicular ligament augmentation for unstable distal clavicle fractures[J].J Shoulder Elbow Surg，2016，25(6)：942-948.

[18]Madsen W，Yaseen Z，LaFrance R，et al.Addition of a suture anchor for coracoclavicular fixation to a superior locking plate improves stability of type ⅡB distal clavicle fractures[J].Arthroscopy，2013，29(6)：998-1004.

The Efficacy of Anatomic Locking Plate and Hook Plate in the Treatment of Unstable Distal Clavicle Fractures

Wang Zhiqiang，Li Shuwei，Liu liang，et al

(Department of Orthopaedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，China)

Objective To evaluate the clinical and radiologic outcomes of unstable distal clavicle fractures treated with anatomic plate and hook plate.Methods Between 2013.5 and 2016.1，40 patients with unstable distal clavicle fractures underwent open reduction and internal fixation at our institution with either a clavicular hook plate (27 patients) or a distal clavicular locking plate (13 patients) or a clavicular hook plate (27 patients) were evaluated.The main outcome comparisons included rate of union，rate of complication and the shoulder joint functional which evaluated using Constant and California-Los Angeles (UCLA) scores.Results Bone union was achieved in all patients.Satisfactory clinical and radiologic outcomes were obtained.Between the patients who used hook plate [Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]and the patients who used locking plate[Constant score (90.2±2.7)；UCLA score (31.8±2.2)]and the patients who used hook plate[Constant score (87.8±4.9)；UCLA score (30.7±2.8)]，there was no statistically significant difference in clinical outcomes of Constant score and UCLA score.However，the results indicated that the locking plate group had a lower rate of complications.Conclusion Both distal clavicular locking plate and clavicular hook plate achieved good results in the treatment of unstable distal clavicle fractures；however，internal fixation with a distal clavicular locking plate had a lower rate of complications，patients without additional coraclavicular ligament augmentation also achieved satisfactory shoulder functional outcomes.Therefore，anatomic locking plate can be considered the first of the treatment options for unstable distal clavicle fracture.

distal clavicle fractures；anatomic locking plate；hook plate；plate fixation

1008-5572(2017)04-0315-04

山西省應用基礎研究項目(201601D021153)；*本文通訊作者：王東

R683.41

B

2016-09-20

王志強(1989-)，男，研究生在讀，山西醫科大學第二醫院骨科，030001。

王志強，栗樹偉，劉亮，等.解剖型鎖定鋼板與鉤鋼板治療不穩定鎖骨遠端骨折的療效分析[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：315-318.