經椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學研究

王文濤，段琨，王欣文，劉團江，吳起寧，郝定均，劉繼軍*

(1.西安交通大學醫學部附屬西安紅會醫院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業417醫院外一科，陜西 西安 710061)

經椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學研究

王文濤1，段琨2，王欣文1，劉團江1，吳起寧1，郝定均1，劉繼軍1*

(1.西安交通大學醫學部附屬西安紅會醫院脊柱科，陜西 西安 710054；2.核工業417醫院外一科，陜西 西安 710061)

目的 本文擬評價經椎間孔椎間融合治療胸腰段骨折的臨床療效及影像學情況。方法 將我院2010至2013年收治的42例，完成2年隨訪的38例經椎間孔植骨融合治療的胸腰段骨折脫位患者進行前瞻性臨床及影像學評估，其中男性24例，女性14例，手術時間為受傷后17.6 h(11～23 h)，臨床結果通過美國脊柱損傷協會(Amenican spinal injury association，ASIA)運動與感覺評分，影像學結果通過X線片及CT三維重建對減壓范圍、椎間植骨融合進行評估，并對其圍手術期并發癥進行評估。結果 所有患者均成功完成手術，平均手術時間為(170±30)min，手術出血(820±110)mL，隨訪2年ASIA感覺評分、運動評分分別從術前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，椎管占位從術前的(72.8±4.5)%降低到(4.0±2.1)%，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，三維CT提示所有患者椎間植骨融合，未見內固定失敗病例。圍手術期出現腦脊液漏5例，未出現傷口感染等并發癥。結論 經椎間孔植骨融合治療胸腰段骨折脫位只需要后路就能夠達到環脊髓減壓，重建脊柱穩定性，術后臨床癥狀恢復良好，手術安全，圍手術期并發癥少。

經椎間孔植骨融合；胸腰段骨折脫位；環脊髓減壓；神經癥狀恢復；手術并發癥

胸腰段骨折脫位導致椎體骨破壞及后柱韌帶復合體結構破壞，常合并脊髓損傷，引起患者癱瘓，需要進行手術治療。手術治療的目的在于糾正后凸畸形，重建脊柱穩定性和對脊髓進行直接減壓[1]。目前對其手術方式具有爭議，常用的手術方法有前路、后路及后前路聯合手術。近年來有學者通過椎間孔植骨椎間融合的方法治療胸腰段骨折脫位，取得了較好的臨床效果。該術式只需行單純后路手術即可達到脊髓徹底減壓、重建脊柱三柱穩定性的目的[2-5]。我們的前瞻性研究發現，經椎間孔植骨融合治療胸腰段骨折脫位可以取得較好的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

本次單中心、前瞻性研究并2年隨訪得到了我院倫理委員會的同意，患者術前均簽署知情同意書。

1.1 一般資料 2010年1月至2013年12月，我科共收治單節段胸腰段骨折脫位患者42例，均行X線、胸椎MRI平掃和CT掃描檢查，結合臨床癥狀和體征而確診。納入標準：AO分型C型骨折[6]，年齡在20～60歲之間，受傷24 h內，只有2個椎體間骨折脫位。排除標準：骨折脫位高于T11或低于L2，病理性骨折或嚴重的骨質疏松，嚴重創傷不能耐受手術。

42例患者中共38例完成2年隨訪，其中男性24例，女性14例，所有患者均有神經癥狀，平均受傷時間為17.6 h(11～23 h)。對于受傷在8 h內的脊髓不全損傷患者，患者入院后根據NASCIS Ⅱ指導原則給予大劑量甲潑尼龍琥珀酸鈉靜脈滴注沖擊(第1天內30 mg/kg，于15 min滴完，其后23 h按5.4 mg·kg·h-1維持靜脈滴注)[5]。

1.2 手術操作 患者全麻后俯臥位于手術臺上，后正中切口顯露傷椎及上下各2脊椎的棘突、椎板、關節突和橫突基底部并植入椎弓根螺釘共8枚，安裝塑形后的縱向連接棒，然后撐開、撬撥、提拉復位并固定，恢復椎體高度及糾正后凸畸形。去除減壓側縱向連接棒，切除脫位椎體上下部損傷嚴重側椎板，如雙側損傷一致，則根據主刀醫師習慣切除一側上位椎體下關節突、下位椎體上關節突上半部分，顯露椎間孔，雙極電凝止血，顯露保護神經根，經椎間孔摘除髓核，刮除上下終板軟骨，制備植骨床。將減壓切除的骨質修剪成小骨塊經椎間孔植入椎體間，如骨質缺損嚴重，則植入裝滿骨粒的鈦網。探查椎管和神經根，證實無神經受壓后安裝減壓側的縱向連接棒，明膠海綿覆蓋硬膜，適當壓縮雙側縱向連接桿，安裝一副橫桿。對側椎間關節去皮質作植骨床，椎間關節植骨。安放1根引流管，逐層縫合切口。硬脊膜破裂腦脊液漏者行腰背筋膜修補。

1.3 術后處理及觀察指標 術后常規靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg，每天1次，共3 d；甘露醇125 mL，每天2次，共3 d；神經節苷脂40 mg，每天1次，共7 d。常規使用抗生素3 d，引流量<50 mL拔除引流管。術后1周左右開始進行康復訓練。

所有患者均記錄手術前后、隨訪時脊柱后凸角(傷椎頭側鄰近椎體上終板平行線與尾側鄰近下終板平行線的垂線所形成的夾角)，CT+三維重建測量椎管占位比例容積(2倍傷椎最小容積/(上位椎體椎管容積+下位椎體椎管容積)×100%)。了解脊髓損傷情況以及術前、隨訪時ASIA運動及感覺評分[7]，記錄植骨融合情況及圍手術期并發癥。

1.4 統計學方法 采用SPSS 10.0統計軟件(SPSS公司，美國)進行統計學分析，數據采用配對t檢驗，檢驗水準為α=0.05。

2 結 果

本組患者T11～127例，T12L119例，L1～212例；高處墜落傷20例，車禍傷13例，重物砸傷5例；手術時間(170±30)min，出血量(820±110)mL，11例患者出血超過1 000 mL。術中5例發生硬脊膜破裂腦脊液漏，行腰背筋膜修補，術后抬高床尾30°，口服醋氮酰氨0.25 g，每天3次，7 d后治愈。未發生切口淺表感染、血腫壓迫等并發癥，未發生神經功能加重情況。

術后住院時間8～15 d，平均(11.0±3.1)d。術后X線片顯示側方移位完全矯正，后凸角由術前(24.7±6.8)°降低到(6.8±2.4)°，與術前相比較差異具有統計學意義(P<0.05)，美國脊柱損傷協會(Amenican spinal injury association，ASIA)運動評分及感覺評分分別由術前的(77.9±12.2)分、(70.5±7.2)分提高到(90.5±11.8)分、(83.5±9.1)分，與術前相比較差異具有統計學意義(P<0.05)。術后24個月復查X線片及CT，提示椎管狹窄面積由術前(72.8±4.5)%降低到術后(4.0±2.1)%，達到完全環脊髓減壓。38例患者均獲得骨性融合。有2例患者術后隨訪脊柱后凸角丟失大于5°，但患者無神經癥狀加重、無法忍受的慢性腰背疼及嚴重后凸畸形，未予特殊處理。

典型病例為一42歲男性患者，高處墜落傷至腰痛、雙下肢活動受限6 h入院，術前影像學資料提示T12L1椎體骨折脫位，行后路切開復位經椎間孔植骨融合內固定術，術中見骨質缺損嚴重，T12L1椎間植入裝滿骨粒的鈦網，手術前后影像學資料見圖1～5。

3 討 論

胸腰段骨折脫位屬于高能量的不穩定損傷，大多數合并神經癥狀，需要手術解除壓迫為神經恢復創造條件，糾正脊柱后凸畸形，重建脊柱序列，植骨融合穩定脊柱以避免遲發型神經損傷[1，8]。前路手術能夠對脊髓進行直接減壓，重建脊柱穩定性[9]，但是不能完全糾正脊柱后凸畸形，手術創傷大，出血多，技術性難度大且有較高的呼吸系統并發癥。單純后路手術能夠較好地糾正脊柱后凸角，直視下進行神經減壓，但是存在減壓不充分、前中柱不穩定可引起術后嚴重的椎體塌陷、后凸角丟失、內固定失敗等問題[10]。

經椎間孔植骨融合能夠達到環脊髓減壓、糾正后凸畸形、通過椎間植骨重建脊柱前中柱穩定性的目的。傳統觀點認為，后路減壓對合并有嚴重椎體塌陷或粉碎性骨折是不充分的，特別是L1水平以上，椎管內為脊髓圓錐，往往具有更大的醫源性脊髓損傷的風險[8，11]。雖然近年來有學者研究認為神經損傷的恢復主要取決于受傷瞬間脊髓所受的暴力大小，后路間接減壓和前路直接減壓都能夠為脊髓損傷恢復提供足夠的空間。但經椎間孔植骨融合在治療胸腰段骨折脫位的過程中能夠通過后方椎板切除和前方取出椎間盤組織及突入椎管的骨塊達到環脊髓減壓的目的，能夠最大限度地降低椎管內占位，達到完全減壓的目的，為脊髓損傷恢復創造最佳的條件[12-13]。我們通過隨訪2年的研究發現經椎間孔椎體間融合術能夠一次性的將椎管占位比例從手術前的(72.8±4.5)%降低到術后末次隨訪時的(4.0±2.1)%，達到完全減壓的目的，平均ASIA感覺評分從術前的(77.9±12.2)分上升到末次隨訪時的(90.5±11.8)分，平均ASIA運動評分從術前的(70.5±7.2)分升高到(83.5±9.1)分，手術前后相比較差異具有統計學意義。

圖1 術前正側位X線片示T12L1椎體骨折脫位，cobb角48° 圖2 術前CT提示椎管占位55% 圖3 術前MRI示T12L1椎體骨折脫位，脊髓圓錐受壓

圖4 術后24個月正側位X線片示T12L1椎體骨折脫位復位，脊柱后凸角糾正無丟失 圖5 術后24個月CT三維重建示椎間植骨融合，椎管占位3%

我們的研究還發現，所有患者的后凸畸形均得到了完全糾正，末次隨訪時融合節段后凸畸形角為(6.8±2.4)°，遠遠低于術前的(24.7±6.8)°。經過經椎間孔植骨融合，椎弓根螺釘系統提供剛性節段固定[14]。我們研究的影像學證據表明，經椎間孔植骨融合能夠通過前中柱的植骨融合和后柱的椎弓根系統恢復足夠的穩定，前中柱植骨能夠重建脊柱的穩定性和提供更好的植骨融合床，脊柱后凸角丟失遠遠小于文獻報道的7°～9°。雖然我們有2例患者術后后凸角丟失大于5°，但是患者行走時沒有明顯的腰背部疼痛，未給予特殊處理，隨訪2年時植骨融合，無需特殊處理。

經椎間孔椎體間融合術最大的優點在于包括減壓、后路內固定糾正畸形，前中柱植骨在內的所有操作均只需后路直視下進行，避免了前路手術的相關并發癥[15]。經椎間孔植骨融合過程中切除一側關節突關節，顯露并通過椎間孔處理椎間盤組織，取出椎管內骨塊，椎間植骨融合時能夠從側方直視硬膜囊和神經根，并能夠應用神經剝離子保護硬膜囊，安全有效[16]。但是環脊髓減壓方法較多切除脊柱后柱結構，后外側椎間隙結構的破壞增加術后脊柱不穩定的風險，所以椎間植骨融合和后路復位固定是糾正后凸畸形、預防后凸畸形惡化、解決因脊柱不穩定引起的疼痛的必須措施。

綜上所述，TTIF達到環脊髓減壓、糾正畸形和椎體融合的目的，對神經減壓安全徹底，同時提供前中后柱穩定，沒有前路開胸或開腹并發癥的風險。

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Clinical and Radiological Outcome of Transforaminal Thoracic Interbody Fusion for Thoracolumbar Fracture-dislocations

Wang Wentao1，Duan Kun2，Wang Xinwen1，et al

(1.Department of Spine Surgery Orthopedics，Red Cross Hospital of Xi’an，Xi’an 710054，China；2.1st Surgery Department，417 Hospital of Nuclear Industry，Xi’an 710061，China)

Objective To explore the clinical effect of transforaminal thoracic interbody fusion (TTIF) for the treatment of thoracolumbar fracture-dislocations.Methods 42 consecutive patients with thoracolumbar fracture-dislocations underwent TTIF in our institution but four patients could not be followed up.Radiographs and computed tomography (CT) data was prospective examined and compared.The clinical outcome was measured in terms of the American Spinal Injury Association (ASIA) score，perioperative complications related to operation.Results These 38 patients include 24males and 14 females，with an average age of (39.4±9.7) years.The mean duration between injury and surgery was 17.6 (11～23) hours of the 38 patients，all operative procedure was successfully.There were 5 cerebral spinal fluid leakages.The mean operative time was (170±30)min.The blood loss was (820±110)mL，the mean ASIA sensory score was (77.9±12.2) and (90.5±11.8).The average ASIA motor score was (70.5±7.2) and (83.5±9.1) before surgery andat the final follow-up，respectively.The spinal canal narrowing decreased from (72.8±4.5)% before surgery to(4.0±2.1)% at the final follow-up，the solid fusion rate was 100%.There was radiological sign of instrumentation failure at the final follow-up.Conclusion Our findings suggest that TTIF allows for safe interbody fusion and circumferential decompression，requires only a posterior approach，and is associated with a lower incidence of surgery-related complications.

transforaminal interbody fusion；thoracolumbar fracture-dislocation；circumferential decompression；neural recovery；surgery related complications

1008-5572(2017)04-0297-04

陜西省社發攻關基金(2013K12-14-01)；西安市紅會醫院科研基金資助課題(YJ2012002)；*本文通訊作者：劉繼軍

R683.2

B

2016-03-03

王文濤(1982-)，男，主治醫師，西安交通大學醫學部附屬西安紅會醫院脊柱科，710061。

王文濤，段琨，王欣文，等.經椎間孔椎間植骨治療胸腰段骨折脫位的臨床及影像學研究[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：297-300.