單側或雙側傷椎置釘治療胸腰段爆裂骨折的比較

張貴春，張科，陳晨，鄒林，周振宇，曹學成

(1.濟南軍區總醫院骨創傷外科，山東 濟南 250031；2.江蘇省興化市人民醫院骨科，江蘇 興化 225700)

臨床論著

單側或雙側傷椎置釘治療胸腰段爆裂骨折的比較

張貴春1，張科2，陳晨1，鄒林1，周振宇1，曹學成1

(1.濟南軍區總醫院骨創傷外科，山東 濟南 250031；2.江蘇省興化市人民醫院骨科，江蘇 興化 225700)

目的 研究單側傷椎置釘聯合短節段椎弓根螺釘內固定在治療胸腰段單椎體爆裂型骨折中的應用價值。方法 收集2011年9月至2015年7月我科胸腰段單椎體爆裂型骨折患者的診治資料，將單側傷椎置釘組41例(組Ⅰ)、雙側傷椎置釘組34例(組Ⅱ)的術中參考指標(失血量、手術時長)、術后參考指標(椎體前緣高度比、后凸角)進行比較。結果 共置入螺釘409枚，隨訪12～16個月，平均15.6個月。術后未出現神經功能損害加重的情況，術前有神經功能不完全損害的11例患者均獲得完全恢復。骨折骨性愈合時間12～20周，平均14.1周。無內固定斷裂、松動和退出，無后凸角度丟失大于等于10°的病例。組Ⅰ和組Ⅱ的手術時長、失血量方面差異無統計學意義。組Ⅰ、組Ⅱ的術后椎體前緣高度比、椎體后凸角與術前對比差異具有統計學意義(P<0.05)；術后1周和術后1年對比差異無統計學意義(P>0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ在術后1周、術后1年相互對比差異無統計學意義(P>0.05)。結論 傷椎置釘短節段椎弓根螺釘內固定治療胸腰段單椎體爆裂型骨折，可有效矯正椎體壓縮、后凸畸形，有效防止傷椎復位再丟失，減少內植物并發癥。單側和雙側傷椎置釘可達到同樣的效果，臨床可行性較好。

傷椎置釘；胸腰椎骨折；爆裂骨折；椎弓根釘

后路跨傷椎短節段椎弓根螺釘內固定是治療單椎體爆裂型骨折的常用方法，但中遠期仍存在椎體復位高度丟失、后凸加重、內植物斷裂等問題。目前越來越多的學者采用聯合傷椎置釘的方法來預防這些并發癥，但多數采用雙側置入傷椎椎弓根螺釘[1-3]，單側置入的研究及報道較少[4]。我們對采用單側或雙側傷椎置釘治療的胸腰段單椎體爆裂型骨折患者進行相關指標的對比研究，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2015年7月我院治療的胸腰段單椎體爆裂型骨折手術治療患者的資料。納入標準：a)脊柱胸腰段單椎體損傷；b)Denis分型為爆裂型骨折；c)單側或雙側傷椎置釘短節段椎弓根螺釘內固定(共5釘或6釘)。排除標準：a)椎弓根狹窄、發育畸形等；b)合并嚴重的心、肝、腎或血液系統疾病；c)骨質疏松或轉移瘤、結核等病理因素所致骨折。符合條件并獲得隨訪12～16個月的患者75例，單側傷椎置釘組(Ⅰ組)41例，雙側傷椎置釘組(Ⅱ組)34例。組Ⅰ男性27例，女性14例，年齡24～63歲；T11椎4例，T12椎13例，L1椎10例，L2椎14例；6例有Frankel D級神經損害；載荷分享評分(load sharing classification，LSC)4～7分，平均5.4分。組Ⅱ男性22例，女性12例，年齡20～65歲；其中T11椎3例，T12椎11例，L1椎13例，L2椎7例；5例有Frankel D級神經損害；LSC評分4～7分，平均5.7分。有神經損害患者急診行手術復位內固定，其他患者擇期1周內手術。兩組間年齡、性別、隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法 手術均由同一組醫師完成。氣管插管全身麻醉后，患者取俯臥位，墊高胸部與雙髂前上棘以懸空腹部。消毒鋪單后以無菌針頭插入棘突旁，C型臂側位透視定位，同時觀察傷椎的形態，便于明確進釘的角度。以傷椎椎弓根為中心做后正中縱切口，自腰背筋膜表面潛行分離皮下組織至棘突旁約2 cm，切開胸腰背筋膜，血管鉗和手指鈍性分離多裂肌與最長肌間隙，直接暴露關節突關節，保護小關節突關節囊，確定進釘點。在進行傷椎椎弓根置釘時，助手以巾鉗提拉固定傷椎棘突減少椎弓根晃動。傷椎選取長度30～35 mm長尾單軸向椎弓根螺釘，并保留2個螺紋在皮質外。上、下位椎選用45～50 mm長尾單軸向椎弓根螺釘，螺紋全部擰入骨皮質。安裝連接桿后先固定鎖緊下位螺絲，分別撐開傷椎上、下椎間隙進行復位；單側傷椎椎弓根置釘組先行置釘側進行復位，再行對側復位。對于后壁骨折塊突入椎管仍大于30%的，經突出側椎間孔入路用器械將骨折塊向前推擠，盡可能將骨塊復位。安裝橫向連接裝置，留置引流管后依次縫合切口。

術后常規使用抗生素48 h，術后48 h內拔除引流管并記錄引流量。術后1周后進行腰背肌肉功能鍛煉，術后4周配戴支具下地活動，術后12～16周進行影像學檢查，恢復滿意后去支具活動。

圖1 椎體后凸角a示意

注： a為傷椎前緣高度；b為上鄰椎前緣高度；c為下鄰椎前緣高度；前緣高度比為

1.4 統計學方法 使用SPSS 22.0進行數據處理，使用t檢驗，檢驗標準α=0.05，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

手術共置入螺釘409枚，隨訪12～16個月，平均15.6個月，術后未出現神經功能損害加重，術前有神經功能不完全損害的11例患者均獲得完全恢復。骨折骨性愈合時間12～20周，平均14.1周。無內固定斷裂、松動和退出，無后凸角度丟失大于等于10°的病例。

組Ⅰ和組Ⅱ在手術時長、失血量方面差異無統計學意義(見表1)。組Ⅰ、組Ⅱ術后傷椎椎體前緣高度比、后凸角與術前對比差異有統計學意義(P<0.05)；術后1周和術后1年對比差異無統計學意義(P>0.05)；組Ⅰ、組Ⅱ在術后1周、術后1年相互對比差異無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

典型病例為一43歲男性患者，高處墜落致L1椎體骨折，術前神經功能評級Frankel D級，急診行切開復位傷椎單側置釘椎弓根系統內固定。手術前后影像學資料見圖3～5。

表1 兩組手術時長、失血量及椎體前緣高度比、后凸角比較±s)

圖3 術前X線片示椎體上終板塌陷，骨折塊突入椎管內硬膜囊

圖4 術后X線片示脊柱后凸畸形消失，硬膜囊受壓解除

3 討 論

胸腰段是胸椎后凸與腰椎前凸的移行區，其受載的壓應力主要通過椎體中柱傳導，因此椎體在受到高能量損傷后易發生爆裂骨折。爆裂型骨折損傷椎體的前柱和中柱，屬于不穩定性骨折，需要重建脊柱的穩定性。后路復位跨傷椎短節段四釘固定是常用的固定術式，其操作簡單、術后即時復位效果好、能保留脊柱運動節段[5]，但中遠期仍存在椎體復位高度丟失、后凸加重、內植物斷裂等問題[6]。為解決這些問題，一些學者采用傷椎置釘短節段椎弓根內固定治療，其安全性及優勢被臨床證實。但目前的生物力學實驗和臨床研究多為對雙側傷椎置釘治療脊柱三柱損傷的研究[1-3]，而對單側傷椎置釘僅累及前中柱的爆裂型骨折的研究則較少[4]。

圖5 術后12個月X線片示內固定可靠，椎體骨性愈合，椎體高度未丟失

本研究回顧性分析了采用傷椎置釘短節段椎弓根內固定治療的75例爆裂型單椎體骨折，分為單側傷椎置釘組和雙側傷椎置釘組。患者均采用多裂肌間隙微創入路，手術操作只存在1枚螺釘置入的差異，兩組手術時長、失血量在統計學上無明顯差別，但單側傷椎置釘可以降低內固定費用，這與Guven等學者的研究結果一致[7]。

術后椎體前緣高度比、后凸角與術前對比差異均具有統計學意義(P<0.05)，表明無論單側或雙側傷椎置釘均可達到良好復位。跨傷椎的四釘固定是利用完整的前縱韌帶、纖維環、后縱韌帶的牽引實現傷椎的復位，而置入傷椎的螺釘可直接作為復位支點，向前推擠凸入椎管的骨塊使其復位[1]。我們在置入傷椎螺釘時保留2～3個螺紋在皮質外，使螺釘尾部高于相鄰節段的復位釘，更有利于前方韌帶及纖維環的張開。Guven等對72例脊柱骨折患者長達50個月的隨訪發現，傷椎置釘更有利于椎體復位及維持復位[7]。

Bolesta等[8]以L2單椎體骨折進行生物力學研究，發現與跨傷椎四釘固定相比，傷椎置釘增加41%的屈伸穩定性、29%的旋轉穩定性以及48%的側屈穩定性。Andress等[9]認為椎體高度丟失、后凸畸形的增加主要是因為椎間組織的塌陷。傷椎置釘可改善應力分布，維持傷椎和椎間隙的高度。在行單側置釘復位時，首先行置釘側撐開，再撐開對側時受置釘側的限制也可達到雙側置釘同樣的復位效果。閆石等[10]的動物實驗表明，單側傷椎置釘與雙側傷椎置釘穩定性無差異。陳藝等[11]的實驗也證實，經傷椎椎弓根置釘與跨傷椎四釘內固定相比生物力學穩定性更好，但單側傷椎置釘和雙側傷椎置釘相比差異無統計學意義。本研究中術后1年和術后1周的椎體前緣高度比、后凸角對比差異無統計學意義(P>0.05)，說明單側或雙側傷椎置釘均能較好的維持復位，而兩組間對比差異無統計學意義，說明單側傷椎置釘同樣可以達到雙側傷椎置釘的效果。

椎體骨小梁在椎體后緣骨皮質接近椎弓根處漸變細，因此骨折時多出現椎體上終板的T形骨塊，而椎弓根本身完整。臨床中術前應仔細評估，至少有一側椎弓根完整時再選擇傷椎置釘，以便提供一個復位的支點。同時選用30～35 mm短螺釘剛好突破椎體后緣即可，避免進入骨折塊影響復位。Mahar等[1]選取約25 mm長螺釘為傷椎固定釘，而國內的器械商多不能提供。置釘時螺釘方向偏向無損傷一側終板，既避免螺釘影響骨折塊的復位，又使螺釘盡可能與完整骨質咬合。

對于LSC評分小于7分的胸腰段單椎體爆裂型骨折患者，單側和雙側傷椎置釘聯合跨傷椎四釘固定在矯正傷椎畸形、預防傷椎復位丟失、減少內植物并發癥等方面效果相似，單側傷椎置釘聯合短節段內固定解決了臨床上傷椎只有一側椎弓根完整不能雙側固定的問題，也降低了住院費用，臨床可行性較好。

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A Comparative Study about the Treatment of Unilateral or Bilateral Injured Vertebra Fixation for Thoracolumbar Burst Fractures

Zhang Guichun1，Zhang Ke2，Chen Chen1，et al

(Department of Orthopedics，General Hospital of Jinan Military，Jinan 250031，China；2.Department of Orthopedics，Xinghua People’s Hospital，Xinghua，225700 China)

Objective To explore the clinical value of unilateral injured vertebra fixation combined with short-segment fixation in the treatment of thoracolumbar burst fractures.Methods We compared blood loss，operative time，kyphosis angle and vertebral height ratio of the unilateral injured vertebra fixation group Ⅰ(41 cases) with bilateral injured vertebra fixation group Ⅱ(34 cases). All these cases were admitted in our hospital from September 2011 to July 2015.Results All of the operations were successfully completed，409 screws were inserted.The average healing time of the fracture was 15.6 months(from 12 to 24 months).There were no cases whose neurological impairment got worse.The 11 cases preoperative with incomplete neurological impairment got full recovery after operation.No breakage、loosening and exit of internal fixation occurred during the follow-up.There were no cases whose kyphosis lost more than 10 degrees.The operative time，blood loss of the two groups had no statistically difference(P>0.05).Their postoperative vertebral height ratio and kyphosis angle of the two groups compared with preoperative were statistically significant(P<0.05).1 year follow-up had no statistically difference compared with 1 week follow-up(P>0.05).1 week follow-up of their vertebral height ratio and kyphosis angle had no statistically difference compared with each other (P>0.05). Conclusion Injured vertebra fixation combined with short-segment fixation for thoracolumbar burst fractures can improve the kyphosis，rectify with vertebral compression，avoid the lost of reduction and reduce the complication of implant.Unilateral or bilateral injured vertebra fixation can achieve the same effects.

injured vertebra fixation；thoracolumbar vertebral fracture；burst fractures；pedicle screw fixation

1008-5572(2017)04-0289-04

R683.2

B

2016-11-10

張貴春(1972- )，男，副主任醫師，濟南軍區總醫院骨科研究所，250031。

張貴春，張科，陳晨，等.單側或雙側傷椎置釘治療胸腰段爆裂骨折的比較[J].實用骨科雜志，2017，23(4)：289-292.