駐藏區高原山地武警危急重病員轉運機制

肖青川，趙志勇，周童輝，肖 勇，周 紅

駐藏區高原山地武警危急重病員轉運機制

肖青川1，趙志勇1，周童輝1，肖 勇1，周 紅2

病員轉運；軍事醫學；醫療救護；醫療后送；武警部隊；高原山地

開展危急重病員的及時、高效、安全轉運，常常是基于使病員有更大的獲益，但不恰當地或不規范地轉運，也會使病員深受其害，甚至付出生命的代價。有鑒于此，近年來，國內外有較多的相關研究和指南，對如何提高轉運安全性、最大限度地保護患者進行了系列規范[1～6]。但其主要對象是針對一般的危急重病員，轉運也是在院間或院際進行，這類病員常有充分的時間準備和進行基本治療。而在高原山地藏區，武警危急重傷員轉運時間緊迫，轉運距離遠、時間長，如何安全、及時、高效地轉運是部隊衛勤保障急需解決的問題。近年來，筆者進行了轉運方面的探索與實踐，效果良好。

1 轉運的基本情況

2013年以來，武警某醫院共承擔轉運高原山地藏區武警危急重病員任務13例次。均為男性，平均21.1歲；轉運距離138～612 km，其中轉運距離超400 km的8人，轉運平均時間8.6 h；采用“前接”方式轉運3例次、“后送”3例次、“接力”7例次；轉運后在該醫院救治的10例次，在該醫院上級總隊醫院救治的3例次；最后診斷為急性高原病的2人，胃穿孔、支氣管哮喘、顱腦外傷、化膿性腦膜炎、多發骨折、脊柱脊椎傷、上消化道出血、急性化膿性闌尾炎、急性重癥胰腺炎、痔瘡大出血、急性壞疽性膽囊炎各1人；在道路施工及交通管制條件下轉運7人，遇冰雪路面轉運3人。

2 轉運的必要性和不可預知性

武警某醫院2013年組建，離總隊醫院約6 h車程，是全國首家“衛生資源前置”試點醫院，探索新常態下這一保障模式具有重要意義[7]。該院保障范圍為甘孜藏區，轄區面積相當于山東省，但人口僅有一百多萬，僅與內地一個縣相當，地方醫療救治條件十分有限。駐守該高原山地藏區武警危急重病員常常需后送保障醫院進行救治。而安全、及時、高效的轉運危急重傷病員是院前急救的一項重要內容。

該轄區武警官兵駐守地海拔1350～4500 m，駐訓及執勤點具有點多、面廣、線長的特點。與其他地區比較，地理環境和氣候有明顯差異，泥石流、滑坡、地震等自然災害頻發，具有顯著的“夏短冬長，春秋相連”的特征。武警官兵的主體是青壯年，平時身體素質均較好。因此，出現危急重傷員情況常常是突發性的，無法預判。故而，其轉運同樣具有突發性、不可預知性。

3 轉運面臨的主要困難

該轄區各縣與州府之間公路交通基本都在4 h以上，且大多僅有一條單一公路，公路沿線常存在通訊盲區，無鐵路及高速公路，僅有的2個機場離各縣也很遙遠。危急重傷員轉運僅能依靠普通公路進行，而轄區內冬季公路路面常有暗冰，夏季往往是道路修補施工時段，全年道路中斷、交通管制時有發生，一旦有交通管制，就會出現救治“孤島”，轉運鏈條中斷，給轉運帶來極大危險。本組13例中，僅3例是在道路、天氣無特殊的情況下進行的；有2例轉運地點相同，但交通條件不一樣，其轉運時間相差近2 h。

轄區各縣級醫院多為“二乙”及以下規模水平，全州僅首府一處有中心血站。因此，轄區武警危急重病員依靠地方醫院救治條件十分有限。本組中像急性化膿性闌尾炎、支氣管哮喘、急性壞疽性膽囊炎等疾病，若是在內地，一般縣級醫院均可有效救治，但在該區域駐地醫院處置就很困難。

4 轉運機制的探索

4.1 轉運制度的探索 武警某醫院直屬于總隊醫院，業務技術骨干都來自總隊醫院。從2013年新組建開始，利用醫院所處前置位置的區位優勢和自身設備、技術優勢，在危急重傷員轉運上進行了積極探索。遵循“分階段后送，分級救治”的原則，搞好“前接”、“后送”，充分發揮了保障關口前移的作用。在制度上，(1)建立以武警某醫院院長為組長的危急重傷員轉運指揮協調小組，成員包括轄區各支隊衛生隊隊長、駐訓部隊衛生部門主官、總隊醫院醫務處主任。統一指揮，避免令出多頭，保證政令通暢，統一協調人、財、物、車。(2)以武警某醫院應急醫療隊骨干成員為主體，成立危急重傷員轉運小組。這些成員，均已高原習服。除平時與醫院應急醫療隊同步開展訓練外，著重進行與轉運有關的業務學習及訓練，涵蓋基本生命支持、高級生命支持、人工氣道建立、機械通氣、休克救治、心律失常識別與處理，熟練操作運轉設備[1，8]。(3)車輛、交通、物資、通訊、聯絡專人負責制度，衛生戰備器材物資嚴格落實“三分四定”制度，確保24 h全天候待命。(4)與轄區地方交通、氣象部門建立聯席制度，保持密切聯絡，實時了解各地天氣及道路交通狀況，協調轉運車輛順利、及時通過，確保轉運途中安全。本組2個病例雖然遇到冰雪天氣和交通管制，但是我們及時協調氣象及交通部門，均確保了轉運的及時安全進行。(5)進行以安全文化為背景的危急重病員轉運流程改造制度[2]。每次轉運結束后，及時進行后效評價和改進，以實現轉運過程中，被轉運的病員、轉運小組成員、轉運工具、轉運所需急救藥品、器材等的絕對安全。(6)心理輔導貫穿轉運全程的制度。危急重傷員除了身體遭受病痛，常常伴隨嚴重的心理傷害，我們一直堅持把搶救治療和心理疏導相結合作為一項基本制度予以堅決落實，有效緩解了由于恐懼、害怕等心理因素對病員造成的心理創傷。(7)“分階段后送，分級救治”的制度，凡是能在前置醫院救治的，均及時有效地開展接收后的救治，把疾病對危急重病員的危害盡早控制下來。凡需后送總隊醫院救治的，均通過前置醫院的積極基礎治療和對原發病的積極控制，讓總隊醫院的后續治療更加有效。(8)“備份”、檢修及維護制度。因為高原山地藏區轉運的危險性，凡是轉運時間預計超過4 h的，轉運小組的司機均配置兩人，急救藥品、器材均配置雙倍，充分保障轉運安全；對于用于轉運的車輛、設備儀器按時進行保養維護，確保一有任務，能“招之即戰、戰之能勝”。

4.2 轉運實施的探索 (1)轉運決策：充分利用現代通訊工具和手段，如各中隊遠程會診系統、微信、可視電話等，評估危急重傷員病情，確定需轉運救治的必要性和安全性，并結合道路交通、天氣狀況做出轉運決策。(2)轉運方式：受制于交通條件的限制，該地區主要依靠普通公路進行；根據病情評估，并結合駐地醫療水平，選擇“前接”、“對接(接力)”或“后送”等不同方式；若當地醫院有一定的條件進行危急重病員的護送，為爭取救治時間，我們選擇“對接”的方式進行;若當地醫院無條件進行護送，前置醫院也無條件救治，我們就選擇“前接”或“后送”的方式。(3)轉運準備：轉運前積極進行復蘇、穩定病情是降低轉運途中不良事件發生率最行之有效的預防措施[1，4，5]。第一，我們充分發揮警地融合的衛勤保障作用，利用當地醫院有限的醫療條件，對危急重病員進行積極的生命支持治療，控制原發病，有效地降低了轉運過程中的風險性，本組中多例病患的轉運救治均體現出警地融合醫療的重要性。第二，充分利用基層部隊本身衛勤力量的有限作用，比如，搬運傷員必須注意保持一定的體位，骨折病人有效固定后再搬運等。第三，轉運小組要結合危急重病員的實際需要，迅即準備好轉運所需的藥品、器材等。(4)轉運前再評估：對于直接“前接”的危急重傷員，轉運小組抵達現場后，需再次評估病情，若創傷指數≥17分，且生命體征不穩定的危重傷員，建議穩定生命體征后再轉運[5，9]。(5)轉運過程中危險情況處置：危急重病員轉運的不安全因素有病人病情因素(變化及特殊處理)、客觀環境因素(交通、通訊)、急救技術因素(急救搬運、插管監護、危急處置)、轉運制度因素(協調、物資及藥品耗材)等[10]。我們賦予轉運小組負責人首診負責制，負責人可以根據病情及所處具體條件等，直接先行相應的處置，事后補報。這樣，就有效地解決了因道路、通訊不暢，上報審批冗長繁復等而延誤救治、轉運的情況。(6)轉運銜接：轉運小組成員，同時是前置醫院的骨干力量，經由病情評估、轉運途中病情變化的觀察及處理，他們對危急重傷員的病情最了解，對前置醫院的專業設置、技術力量等救治條件也最清楚。以讓危急重傷員得到最大獲益為出發點，通過他們權衡利弊，決定在前置醫院或“后送”到總隊醫院進一步救治。無論哪種方式，都能進行危急重傷員轉運的“無縫”銜接，有效實現“分階段后送，分級救治”，保證轉運救治效果。本組中顱腦外傷、化膿性腦膜炎及脊柱脊椎傷病人的處置就是分級救治的充分體現。

5 轉運的實踐和展望

衛生資源前置，設立“前置醫院”，是新時期武警衛勤保障的新舉措、新嘗試。武警某醫院成立3年多來，我們探索出危急高原山地藏區危急重病員的轉運流程(圖1)，通過實踐，共成功實施危急重病員轉運13例次，有力地保障了轄區武警官兵，凸顯出“衛生資源前置，保障關口前移”的重要意義。這一“前置醫院”，在轉運危急重病員方面，充分發揮出橋梁和支點作用，既“承前”，把有力的衛勤保障前突到基層一線，又“啟后”，有效地改善了該地區保障鏈條過長的問題，實現了與總隊醫院救治的無縫鏈接。該“前置醫院”實行連隊化管理、集中居住，能更好地實現轉運任務的及時、高效完成。目前，我們更多關注和探索的是個體危急重病員的公路轉運。隨著武警現代化建設的推進，更多新裝備和新設備列裝部隊，直升機轉運危急重病員將成為可能，有關空中轉運的機制、適用范圍、審批程序、途中及后方救治銜接等新課題值得我們深入研究[8，11]；而爆發性、群體性危急重病員的轉運與個體性傷員的轉運有顯著的差異[12～14]，如何做好該地區這種情況下的轉運工作，尚需我們進一步探索；隨著社會經濟的發展，轄區交通、通訊等基礎設施的改善，流動人口增加，除本地疫源性疾病外，高原山地藏區武警官兵也面臨著輸入型傳染性疾病的威脅，這類危急重病員的轉運也是一個嚴峻的挑戰。

圖1 藏區高原山地危急重病員轉運流程

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(2016-10-21收稿 2017-01-11修回)

(責任編輯 梁秋野)

肖青川，碩士，主治醫師。

1.614000 樂山，武警四川總隊醫院肝膽一科；

2.626000 康定，武警四川總隊甘孜支隊衛生隊

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