動態心電圖在急性冠脈綜合征患者中的應用價值探討

廖彥昭

(中山大學附屬第八醫院 心電圖室，廣東 深圳518000)

動態心電圖在急性冠脈綜合征患者中的應用價值探討

廖彥昭

(中山大學附屬第八醫院 心電圖室，廣東 深圳518000)

急性冠脈綜合征(ACS)主要是由冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂，導致冠脈不完全或完全閉塞性血栓，從而引發冠脈血流驟然降低，甚至徹底中斷所引發的臨床綜合征，極易致使心臟猝死[1]。目前，冠狀動脈造影(CAG)是ACS診斷的金標準，可以對冠脈的病變范圍和狹窄程度給予準確判斷，但CAG具有費用昂貴、創傷性以及并發癥等缺點限制了其在臨床的廣泛應用[2]。常規心電圖(ECG)一般只能將受檢者的靜息狀態及時間較短的一段心電變化記載下來，在臨床上的應用也受到限制[3]。12導聯動態心電圖(DCG)則彌補了ECG的不足，被廣泛應用于臨床無癥狀心肌缺血及心律失常等方面的診斷。本文旨在通過對比分析CAG與DCG對ACS患者的檢查結果，分析DCG在ACS診斷中的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

分析2014年1月至2015年12月在我院接受治療的93例擬診ACS患者的臨床資料，均有心悸、胸痛等臨床癥狀。其中女34例，男59例，平均年齡(64.9±11.2)歲。所有研究對象入院后均給予CAG和DCG檢查。ACS的診斷主要依據美國心臟病協會/美國心臟病學會(AHA/ACC)制定的相關標準。排除嚴重左心室功能不全者；甲亢患者；對造影劑過敏者；慢性心房顫動者；嚴重肝腎疾病患者；使用免疫抑制劑藥物者；全身免疫系統疾病以及腫瘤、感染者。

1.2 研究方法

CAG檢查：單C臂心血管造影系統(西門子，德國)，以多體位投影顯示左、右冠狀動脈情況，以冠脈的直徑狹窄率來表示狹窄程度，而冠脈的病變支數則按照左主干(LM)、右冠脈(RCA)、左冠脈前降支(LAD)以及左冠脈回旋支(LCX)進行計算，將角支病變納入LAD，后降支病變與左室后支納入RCA，鈍圓支病變納入LCX。冠脈病變的診斷標準：出現≥1支主要冠脈(包括LM、RCA、LAD、LCX)或者其后降支、角支及邊緣支等主要分支狹窄程度至少為50%者即為陽性(輕度狹窄50%-69%；中度狹窄70%-89%；重度狹窄至少為90%)。

DCG檢查：24小時連續動態記錄儀(BI9800，深圳博英)，人工佩帶，BI分析軟件進行回放，采用人機對話方法剔除偽差及干擾，進行編輯分析。該檢查前3d需停用鈣拮抗劑、β受體阻滯劑及硝酸酯類等對心律失常及心肌缺血可能存在影響的一些藥物。檢查結果呈陽性的判斷標準：ST段從J點后的80 ms處下斜型或水平型壓低至少0.1 mV并持續時間超過1 min；與癥狀對應的ST段抬高至少0.2 mV并持續時間超過1 min，同時將預激綜合征與完全性左束支傳導阻滯排除。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 冠脈病變支數與DCG檢查結果的關系

DCG檢查結果對冠脈雙支、三支病變或左主干病變的患者的陽性診斷率明顯較單支病變高(χ2=3.953，P=0.047；χ2=4.600，P=0.032)，詳見表1。

表1 冠脈病變支數與DCG檢查結果的關系(支，%)

注：與單支病變相比，#P<0.05

2.2 冠脈狹窄程度與DCG檢查結果的關系

DCG陽性診斷率隨著冠脈狹窄程度的不斷增加而逐步上升(P<0.05)，其中冠脈中、重度狹窄者的DCG陽性診斷率明顯較輕度狹窄者高(χ2=3.882，P=0.049；χ2=18.63，P<0.01)；且重度狹窄者的DCG陽性診斷率明顯較中度狹窄者高(χ2=4.851，P=0.028)，詳見表2。

表2 冠脈狹窄程度與DCG檢查結果的關系(支，%)

注：與輕度狹窄相比，#P<0.05；與中度狹窄相比，*P<0.05。

2.3 CAG與DCG對ACS患者的診斷結果

DCG檢查共準確診斷76例ACS患者中58例，漏診18例，誤診6例，其診斷敏感性為76.3%(58/76)，特異性為64.7%(11/17)，陰性預測值為37.9%(11/29)，陽性預測值90.6%(58/64)，準確率高達74.2%(69/93)，詳見表3。

表3 CAG與DCG對ACS患者的診斷結果比較(支)

3 討論

急性冠脈綜合征(ACS)包括非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死以及不穩定性心絞痛[1]。《2014年中國心血管病報告》顯示我國心肌梗死患者約250萬，ACS發病率在我國呈逐年增加的趨勢[4]。選取有效的診斷方式及積極恰當的治療手段，對降低ACS患者病死率具有重要的意義。冠狀動脈造影(CAG)目前仍是臨床上診斷ACS患者的金標準[5]，能直接呈現冠脈的病變程度及病變范圍，常用于ACS患者的指導性指標及預后判斷方面[6]。然而，CAG檢查所用到的儀器設備及所需的操作要求、技術水平等均比較高，且價格也比較昂貴，檢查又有一定的創傷性，故CAG在基層醫院的推廣使用受到了一定的限制[7]。

近年來，12導聯動態心電圖(DCG)在軟件自動分析與心電信號記錄方面獲得了重要的進展[8]。DCG其容量大、通道多，可以24h甚至更長時間連續記錄患者心電信號，及時發現各類ST-T異常變化和心律失常現象，并定量體現心肌缺血程度、晝夜節律、持續時間及發生頻率，幫助醫師分析其與日常生活和臨床癥狀的關系，是心血管疾病無創檢查的重要手段之一[9,10]。本研究結果顯示，DCG檢查診斷ACS患者的敏感性為76.3%(58/76)，特異性為64.7%(11/17)，陰性預測值為37.9%(11/29)，陽性預測值90.6%(58/64)，準確率高達74.2%(69/93)。此外，我們發現DCG的陽性診斷率隨著冠脈狹窄程度的不斷增加而上升，其對冠脈單支病變的陽性診斷率明顯較雙支、三支或左主干病變者低，說明DCG檢查能夠比較敏感性地對冠脈多支病變及狹窄程度進行一定反映。據報道，冠脈內徑狹窄程度至少為40%-50%時，冠脈在血管擴張劑方面的反應能力會隨之降低，冠脈的血流儲備能力減弱，從正常的4-5倍水平下降至2-2.5倍，此時會出現胸痛及心悸等一系列的臨床癥狀，說明臨床DCG檢查明顯改變的患者應考慮可能存在冠脈狹窄程度嚴重或多支冠脈病變的情況[11]。本實驗結果顯示，部分冠脈狹窄程度嚴重乃至完全閉塞者的DCG檢查結果顯示為陰性，考慮可能是由于冠脈狹窄嚴重者的缺血心肌能形成一種自我保護的適應性機制，于靜息狀況下自發性調節心肌細胞的功能及代謝水平，使其血氧供需保持平衡；冠脈狹窄程度逐步加重的過程中，患者的缺血心肌會形成側支循環來幫助調節血液供應，靜息狀況下的心肌細胞功能一般表現正常，且細胞膜電位不會發生顯著變化，從而使DCG形成了無缺血性的ST改變[12]。

[1]中國醫師協會急診醫師分會，中華醫學會心血管病學分會，中華醫學會檢驗醫學分會.急性冠脈綜合征急診快速診療指南 [J/CD].中華危重癥醫學雜志：電子版，2016，9(2)：73.

[2]Kontos MC,Diercks DB,Kirk JD.Emergency department and office-based evaluation of patients with chest pain[J].Mayo Clin Proc,2010,85(3):284.

[3]Yildiz A,Bostan C,Akin F,et al.Concurrent pulmonary embolism and acute coronary syndrome with dynamic electrocardiographic changes[J].Am J Emerg Med,2012,30(4):637.e1.

[4]陳偉偉，高潤霖，劉力生，等． 中國心血管病報告 2014[J]． 中國循環雜志，2015，30(7)：617.

[5]Yang EH,Kapoor N,Gheissari A,et al.Coronary and intracerebral arterial aneurysms in a young adult with acute coronary syndrome[J].Tex Heart Inst J,2012,39(3):380.

[6] ?zer N,Yorgun H,Canpolat U,et al.Pulmonary embolism presenting with evolving electrocardiographic abnormalities mimicking anteroseptal myocardial infarction:a case report[J].Med Princ Pract,2011,20(6):577.

[7]Knotts RJ,Wilson JM,Kim E,et al.Diffuse ST depression with ST elevation in aVR:Is this pattern specific for global ischemia due to left main coronary artery disease[J].J Electrocardiol,2013,46(3):240.

[8]Perazzolo MM,Zorzi A,Corbetti F,et al.Apicobasal gradient of left ventricular myocardial edema underlies transient T-wave inversion and QT interval prolongation (Wellens' ECG pattern) in Tako-Tsubo cardiomyopathy[J].Heart Rhythm,2013,10(1):70.

[9]Tandjung R,Senn O,Rosemann T,et al.Diagnosis and management of acute coronary syndrome in an outpatient setting:good guideline adherence in Swiss primary care[J].J Eval Clin Pract,2013,19(5):819.

[10]周小玲,周光榮,唐勇軍.85例急性冠狀動脈綜合征患者的動態心電圖診斷研究[J].中國醫藥導刊,2013,(3):412.

[11]Scheuermeyer FX,Innes G,Grafstein E,et al.Safety and efficiency of a chest pain diagnostic algorithm with selective outpatient stress testing for emergency department patients with potential ischemic chest pain[J].Ann Emerg Med,2012,59(4):256.

[12]Spectre G,Mosseri M,Abdelrahman NM,et al.Clinical and prognostic implications of the initial response to aspirin in patients with acute coronary syndrome[J].Am J Cardiol,2011,108(8):1112.

1007-4287(2017)04-0643-03

2016-05-19)