結腸癌手術相關血管解剖的研究進展

牟勝男，付 宇，王 權，佟偉華，王景宇，楊 琪，張惠茅*

(吉林大學第一醫院 1.放射線科；2.胃結直腸外科，吉林 長春130021)

結腸癌手術相關血管解剖的研究進展

牟勝男1，付 宇1，王 權2，佟偉華2，王景宇1，楊 琪1，張惠茅1*

(吉林大學第一醫院 1.放射線科；2.胃結直腸外科，吉林 長春130021)

直腸系膜全切除術已經成為直腸癌低復發率及較好預后的金標準治療方式。在過去的20年，由于腹腔鏡較開腹手術在結腸癌的應用中有許多優勢，其應用已經顯著增多。然而腹腔鏡也有其局限性，如局限的操作視野、缺乏觸覺、缺少對結構的三維立體感知、無法恰當的進行組織操作、延長手術時間和增加了內臟及血管損傷的風險，尤其是在患者存在血管結構的解剖變異或內臟肥大時。初學者腹腔鏡術中多由于異常血管損傷的意外出血而轉開腹手術。本文闡述了近十年來結腸癌相關血管解剖變異的研究情況，希望能夠為其他研究者及臨床醫生提供參考和借鑒。

1 結腸癌相關血管解剖

1.1 右半結腸的動脈解剖

右半結腸動脈解剖相關文獻研究結果根據研究方法分類(如表1)。回結腸動脈常存在，中結腸動脈出現幾率為70%-100%，而右結腸動脈變異較大，出現幾率為12%-92%，中結腸動脈可有多重分支。回結腸動脈、右結腸動脈跨越腸系膜上靜脈方式(如圖1)。當回結腸動脈與右結腸動脈起源于腸系膜上動脈時，回結腸動脈與右結腸動脈跨越腸系膜上靜脈的方式被定義為后方和前方兩種(如表1)。關于中結腸動脈，所有研究均走行于腸系膜上靜脈前方。尸檢、影像學和腹腔鏡三種研究方法結論相近。

1.2 右半結腸的靜脈解剖

回結腸靜脈收集回盲腸的邊緣靜脈，右結腸靜脈和中結腸靜脈收集升結腸和橫結腸的邊緣靜脈。當多重中結腸靜脈存在時，較粗的靜脈被稱為主干，較細的靜脈被稱為副中結腸靜脈。研究顯示回結腸靜脈、右結腸靜脈和中結腸靜脈回流靜脈情況(如表2)。回結腸靜脈常存在，并回流入腸系膜上靜脈，可被認為腹腔鏡手術的標志解剖結構。右結腸靜脈變異較大。中結腸靜脈可存在多重中結腸靜脈。

1868年Henle首次定義Henle胃結腸干，即右結腸上靜脈和右胃網膜靜脈在胰頸下方回流入腸系膜上靜脈，另一條回流入的靜脈為胰腺上靜脈，此外，一些結腸靜脈(中結腸靜脈和右結腸靜脈)與以上描述的靜脈回流入相同靜脈，組成Henle胃結腸干[1]。Henle胃結腸干的回流靜脈結果(如表3)。Henle胃結腸靜脈自胰腺下緣至回流入腸系膜上靜脈的距離約為2.2 cm，直徑約為5.2 mm，Henle胃結腸干自頭腹側向右側走行。

1.3 左半結腸的血管解剖

腸系膜下動脈位置恒定變異少，位置表淺易辨認，直徑較粗易解剖，其分支存在多種變異類型(如圖2)，根據左結腸動脈與腸系膜下靜脈距離可分為2類：N：左結腸動脈與腸系膜下靜脈距離較近(<20 mm)，F：左結腸動脈與腸系膜下靜脈距離較遠(≥20 mm)(如表4)。有研究顯示，乙狀結腸動脈均走行于腸系膜下靜脈前方，左結腸靜脈70.5%走行于腸系膜下靜脈前方，29.5%走行于后方，同時，測量了腸系膜下動脈的長度為10.1 mm-82.2 mm，并發現75%的高BMI男性中腸系膜下動脈較短[2]。

2 臨床應用

研究顯示回結腸動脈和回結腸靜脈常存在，因此，回結腸蒂(回結腸動脈和回結腸靜脈)可以作為全腸系膜切除手術的標志。Hohenberger等提倡激進的結腸切除手術，即繼承于右半結腸癌的全結腸系膜切除手術和中央血管結扎術，包括切除左側的腸系膜上靜脈和中結腸動脈(高位結扎)的回結腸動脈和右結腸動脈，附加相關主要淋巴結的切除。幾乎相當于日本臨床腫瘤學協會(JCOG)的D3淋巴結清掃[3]。

利用全結腸系膜切除術和中央血管結扎術的定義理解D3淋巴結清掃術的臨床解剖。Henle胃結腸干與中結腸動脈的起源連線下方約5 mm被描述為D3術區的頂部邊緣，D3術區的內側緣為腸系膜上動脈的右側緣，D3術區的尾部邊緣為回結腸動脈遠側約5 mm，D3術區的外側緣為腸系膜上靜脈右側緣約1 cm[4]。

表1 右半結腸動脈(n，%)

ICA：回結腸動脈，RCA：右結腸動脈，MCA：中結腸動脈，SMV：腸系膜上靜脈，-：無數據，*：有效數據占其總數的百分比，△：有一例腸系膜上動脈走行于腸系膜上靜脈右側，相應動脈未跨越腸系膜上靜脈

表2 右半結腸靜脈(n，%)

ICA：回結腸靜脈，RCA：右結腸靜脈，MCA：中結腸靜脈，SMV：腸系膜上靜脈，GCT：胃結腸干，-：無數據，*：有效數據占其總數的百分比

表3 胃結腸干(n，%)

GCT：胃結腸干，ICV：回結腸靜脈，RCV：右結腸靜脈，SRCV：右前結腸靜脈，MCV：中結腸靜脈，-：無數據，*：有效數據占其總數的百分比

表4 左半結腸動脈

I：左結腸動脈與乙狀結腸動脈分別為腸系膜下動脈的分支，Ⅱ：左結腸動脈與乙狀結腸動脈為腸系膜下動脈的同一分支，Ⅲ：左結腸動脈不是腸系膜下動脈的分支，N：左結腸動脈與腸系膜下靜脈距離較近(<20 mm)，F：左結腸動脈與腸系膜下靜脈距離較遠(≥20 mm)，-：無數據，*：有效數據占其總數的百分比

近期，一項基于多層螺旋CT血管造影術的術前評估的前瞻性隨機研究對比了兩組外科醫生腹腔鏡結直腸手術，結果顯示多層螺旋CT血管造影術的術前評估后的手術預后有所改善[5]。此外，一項對比多層螺旋CT和術中情況的研究旨在評估右半結腸的相關血管結構，其正確率、敏感度和特異度分別為97.1%、85.7%和95.2%[6]。多層螺旋CT血管造影術有一些限制。首先，腎臟功能損害和對比劑過敏的患者禁止使用。其次，增加了射線照射的危險度。最后，在有手術史或血管疾病時，定義血管結構時有一些困難[1]。

低位結扎術是指在結腸癌手術中保留左結腸動脈的術式，左半結腸動脈的類型關系到低位結扎術的解剖難度，I型具有單獨起源于腸系膜下動脈的左結腸動脈，有利于完成低位結扎術，而文獻中I型41%-70%，同時，若左結腸動脈與腸系膜下靜脈較近，術中易造成損傷，文獻中較近者65%-68%[2，7，8]。

SMA：腸系膜上動脈，RCA：右結腸動脈，ICA：回結腸動脈，SMV：腸系膜上靜脈。根據文獻[9-11，13]統計a(338，35.1%)，b(306，31.6%)，c(163，16.9%)，d(117，12.1%)，e(7，0.7%)，f(36，3.7%)。 IMA：腸系膜下動脈，LCA：左結腸動脈，SA：乙狀結腸動脈

圖1 右半結腸動脈 圖2 左半結腸分支分類

3 展望

提高對外科手術中結腸的三維血管解剖變異的認識和充分理解，尤其是微創手術，對手術并發癥發病率和死亡率等預后有重大影響。

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吉林省國際科技合作項目(2015DFA11180);吉林省發改委項目(2015Y034-5)

1007-4287(2017)04-0731-04

2016-11-19)

*通訊作者