pCASL、3D-TOF-MRA與DSA在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用研究

黃偉佳，黃理金

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州515000)

pCASL、3D-TOF-MRA與DSA在缺血性腦血管疾病診斷中的應(yīng)用研究

黃偉佳，黃理金

(南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院，廣東 廣州515000)

目的 研究比較準(zhǔn)連續(xù)式動脈自旋標(biāo)記腦灌注MRI技術(shù)(pCASL)、時間飛躍法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)和數(shù)字減影血管造影(DSA)在缺血性腦血管疾病診斷中的價值。方法 納入我院神經(jīng)外科2016年1月至2016年12月考慮缺血性腦血管疾病的88例患者為研究對象，分別采用Philips Ingenia 3.0T磁共振成像系統(tǒng)進(jìn)行3D-TOF-MRA與pCASL檢查，采用數(shù)字減影血管造影機進(jìn)行血管造影，以觀察和比較三種方法對顱內(nèi)動脈狹窄判斷的一致性。結(jié)果 以DSA為對照，pCASL檢出顱內(nèi)動脈狹窄靈敏度為91.14%，特異性為77.78%，準(zhǔn)確度為89.77%，兩種方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩種方法吻合度一般(κ=0.553，P<0.05)；3D-TOF-MRA檢出顱內(nèi)動脈狹窄靈敏度為87.34%，特異性為55.56%，準(zhǔn)確度為84.09%，兩種方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩種方法吻合度較弱(κ=0.331，P<0.05)。結(jié)論 盡管pCASL、3D-TOF-MRA分別與DSA在缺血性腦血管疾病患者顱內(nèi)動脈狹窄判斷上具有較高的一致性，但是pCASL和DSA吻合度更高，值得在臨床上推廣。

pCASL；3D-TOF-MRA；缺血性腦血管疾病

腦血管意外是危害人類健康的常見疾病之一，具有發(fā)病率高、死亡率高、致殘率高、高復(fù)發(fā)率等特點。其中，缺血性腦血管疾病約占70%，包括短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死[1]。究其原由，主要因腦供血血管狹窄或閉塞等，致所灌注的腦組織區(qū)域供血失代償，出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變有關(guān)。因此，及早發(fā)現(xiàn)并明確供血血管病變是控制疾病危害性的關(guān)鍵，為患者早期診斷、及時治療提供方向。

數(shù)字減影血管造影(DSA)[2,3]是目前診斷血管形態(tài)異常的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其費用昂貴、有創(chuàng)、存在放射線暴露、操作復(fù)雜且耗時等缺陷，不適于作為初篩及普查。相比之下，具有無創(chuàng)、無對比劑、設(shè)備和后處理技術(shù)不斷地發(fā)展等特點的MRI技術(shù)，在血管病變診斷的應(yīng)用越來越廣泛。時間飛躍法磁共振血管成像(3D-TOF-MRA)[4,5]是臨床常用的一種MRI血管成像顯示技術(shù)，在評估血管狹窄程度方面，與DSA具有很好的一致性[6，7]，但是3D-TOF-MRA也有缺陷[8，9]，例如通常只對顱內(nèi)較大動脈及其Ⅰ-Ⅱ級分支的血管病變敏感，血流動力學(xué)變化產(chǎn)生的渦流會夸大血管狹窄的程度等。

近年來，發(fā)展了一種新型的測量腦灌注的MRI技術(shù)——動脈自旋標(biāo)記腦灌注MRI技術(shù)(ASL)，以判斷顱內(nèi)血管狹窄情況，其中準(zhǔn)連續(xù)式(pCASL)較為常用[10，11]。有研究發(fā)現(xiàn)pCASL與3.0T 高分辨率磁共振(HR-MRI)在腦血管評估有較好的一致性[10]，也有研究指出ASL較3D-TOF-MRA靈敏度和特異性更高[12]，臨床選擇上存在爭議。為更好探討ASL在缺血性腦血管疾病診斷中的價值，以DSA為金標(biāo)準(zhǔn)，探討pCASL和3D-TOF-MRA的靈敏性和特異性，并比較兩種診斷方法與DSA的吻合程度，以求為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者來源于2016年1月至2016年12月間經(jīng)我院神經(jīng)外科診治考慮缺血性腦血管疾病者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)突然出現(xiàn)以下癥狀[13]：一側(cè)肢體(伴或不伴面部)無力或麻木；或一側(cè)面部麻木或口角歪斜；或說話不清或理解語言困難；或雙眼向一側(cè)凝視；或一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；或眩暈伴嘔吐；或既往少見的嚴(yán)重頭痛、嘔吐；或意識障礙或抽搐者；(2)病情穩(wěn)定者；(3)簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)煙霧病、血管炎等非動脈粥樣硬化性血管疾病者；(2)腦內(nèi)出血、腦內(nèi)腫瘤、顱腦外傷等其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者；(3)體內(nèi)無金屬類物質(zhì)，且無幽閉空間恐懼癥者；(4)對造影劑過敏者；(5)有嚴(yán)重心、肺、肝、腎疾病者；(6)圖像質(zhì)量差者。

最終納入88 例，其中男53例，女36例，平均年齡(67.82±5.35)歲，既往有高血壓病史者67例，有糖尿病病史者13例。

1.2 檢查設(shè)備與方法

所有納入88例患者均進(jìn)行pCASL、3D-TOF-MRA和DSA檢查，檢查時間：pCASL、3D-TOF-MRA 均于發(fā)病后24 h內(nèi)進(jìn)行，DSA于MRI檢查后24 h內(nèi)進(jìn)行。

1.2.1 DSA檢查 要求所有檢查者手術(shù)前6小時禁食。使用數(shù)字減影血管造影機(西門子公司，德國)進(jìn)行DSA檢測：采用Seldinger 技術(shù)，經(jīng)股動脈穿刺，選擇性插管入頸內(nèi)動脈和椎動脈后，注入適量非離子型造影劑，依次造影，獲取圖像。

1.2.2 3D-TOF-MRA 和pCASL檢查 所有研究對象的MR掃描均采用Philips Ingenia 3.0T磁共振成像系統(tǒng)。3D-TOF-MRA 掃描參數(shù)：TR 23 ms，TE 3.5 ms，翻轉(zhuǎn)角 18°，視野 201 cm×201 mm，矩陣 404×256，層厚 0.8 mm，層間隔 0 mm，層數(shù) 160。pCASL 掃描參數(shù)：FFE技術(shù)，TR 4 000 ms，TE 16 ms，翻轉(zhuǎn)角90°，視野 240×240 mm，矩陣 88×88，層厚 6 mm，層間隔 1 mm，層數(shù) 16。

1.3 血管狹窄程度測定以及影像學(xué)分析

在MR后處理工作站對ASL圖像數(shù)據(jù)依次進(jìn)行校正、獲取腦血流量(CBF)圖、獲取感興趣區(qū)(ROI) 、測量CBF值。通過與鏡側(cè)血管比較，判斷患側(cè)腦血流量灌注是否異常。

3D-TOF-MRA 和DSA 圖像由兩名高年資醫(yī)師分別獨立根據(jù)北美癥狀性頸動脈狹窄內(nèi)膜切除協(xié)作研究組提出計算狹窄率的測量標(biāo)準(zhǔn)[13]對圖像進(jìn)行分析，二者結(jié)論不一致時，協(xié)商判定，若不能解決，請第三方進(jìn)行裁定。

狹窄率[14](%)=(1-動脈最狹窄處血管寬度/狹窄病變遠(yuǎn)端的正常血管直徑)× 100%。當(dāng)狹窄率< 50%，為輕度狹窄；在50%-69%，為中度狹窄；在70%-99%，為重度狹窄；管壁完全閉塞或未見顯影，為100%狹窄或閉塞。

若1個病例中有多處狹窄者，只選擇一處最嚴(yán)重的進(jìn)行判定，且各方法評價部位為同一部位。以DSA 為參照標(biāo)準(zhǔn)，若DSA顯示為供血血管狹窄，且pCASL顯示為患側(cè)同一供血血管灌注異常，或者都為未見異常，二者診斷一致，否則為不一致；MRA則需顯示同一供血血管狹窄，或者都是未見異常，二者方為診斷一致，否則為不一致。計算3D-TOF-MRA和pCASL判斷顱內(nèi)血管狹窄的敏感性、特異性、準(zhǔn)確度。

1.4 統(tǒng)計方法

使用SPSS20.0 for windows 軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析[15]，以P<0.05為有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

以DSA為對照，pCASL檢出顱內(nèi)動脈狹窄靈敏度為91.14%，特異性為77.78%，準(zhǔn)確度為89.77%，經(jīng)McNemar檢驗，兩種方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.180>0.05)；進(jìn)一步行κ系統(tǒng)檢驗，0.4<κ=0.553<0.7，兩種方法吻合度一般(P<0.05)。詳見表1。

以DSA為對照，3D-TOF-MRA檢出顱內(nèi)動脈狹窄靈敏度為87.34%，特異性為55.56%，準(zhǔn)確度為84.09%，經(jīng)McNemar檢驗，兩種方法比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.180>0.05)；進(jìn)一步行κ系統(tǒng)檢驗，吻合系數(shù)(κ)=0.331<0.4，兩種方法吻合度較弱(P<0.05)。詳見表2。

表1 DSA與ASL對缺血性腦血管疾病診斷結(jié)果比較

表2 DSA與MRA對缺血性腦血管疾病診斷結(jié)果比較

3 討論

腦血管狹窄是缺血性腦血管疾病的基礎(chǔ)，目前主要采取CT血管成像(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、DSA等方法進(jìn)行診斷。其中DSA是目前公認(rèn)的診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”，本研究應(yīng)用該方法對88例考慮缺血性腦血管疾病進(jìn)行血管評估，發(fā)現(xiàn)79例存在顱內(nèi)動脈狹窄，發(fā)生率為89.77%。但因其是昂貴的有創(chuàng)檢查方法，在對管壁及其周圍結(jié)構(gòu)判斷不清楚時，操作過程中會存在血管痙攣、斑塊脫落等危險，臨床應(yīng)用有一定局限性。

隨著影像技術(shù)不斷的發(fā)展，臨床開始廣泛應(yīng)用MRA進(jìn)行診斷，其中3D-TOF-MRA最為常用。3D-TOF-MRA具有很高的空間分辨力、定位準(zhǔn)確、任意方向、任意角度、掃描范圍廣、多種重建、成像序列多等特點；可以連續(xù)完整的顯示病變血管的部位及范圍[15]。本研究選用其與DSA比較，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為87.34%、55.56%、84.09%，兩種方法診斷結(jié)果具有較高的一致性，與姜國鋒[16]、李星亮[17]等的報道接近。但研究也發(fā)現(xiàn)其有15.90%的誤判，分析原因如下：①顱內(nèi)細(xì)小且蜿蜒迂曲的動脈，容易在彎曲部分湍流，造成血管信號消失[18]；②無法對血管周圍結(jié)構(gòu)進(jìn)行精確判斷。

ASL作為另外一種無創(chuàng)性MRI技術(shù)，能夠定量、在體測量腦血流量，以反映腦血流動力學(xué)的情況，近些年，越來越多學(xué)者開始關(guān)注其在缺血性腦血管疾病評價的作用[10，11]。pCASL[19，20]因其標(biāo)記效能較高，無需注入釓對比劑；無需額外硬件設(shè)備；磁化傳遞效應(yīng)輕；射頻能量沉積少；圖像信噪比高等特點，是臨床較為常用的ASL技術(shù)之一。本研究結(jié)果表明，pCASL與DSA在缺血性腦血管疾病的血管評估上具有較高的一致性，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.14%、77.78%、89.77%，比3D-TOF- MRA高，吻合性也較其好。盡管調(diào)整或者直接選擇采用多個標(biāo)記后延遲(PLD)時間采集數(shù)據(jù)[20]，但是血管內(nèi)血流速度減緩或者血流到達(dá)延遲，導(dǎo)致的動脈通過偽影，影響了pCASL的判斷，而且通過動脈自旋標(biāo)記磁共振血管成像(ASL-MRA)成像技術(shù)不成熟，無法顯示被檢查者的血管，遂仍有10.22%的誤判率。

綜上，在評估急性缺血性腦血管疾病時，影像檢查需要快速高效，pCASL可以在較短的時間內(nèi)提供重要的血流動力學(xué)信息，在本研究的三種方法之中，優(yōu)勢突出，但其無法獲取動脈影像。因此，在缺血性腦血管疾病的影像學(xué)檢查時，建議在3D-TOF- MRA上，加掃pCASL進(jìn)行觀察判斷，提高陽性發(fā)現(xiàn)。

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1007-4287(2017)04-0607-03

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