原發中樞神經系統淋巴瘤40例治療與預后分析

高 熠，吳晶晶，張明智

(鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科,河南鄭州 450052)

原發中樞神經系統淋巴瘤40例治療與預后分析

高 熠，吳晶晶，張明智

(鄭州大學第一附屬醫院腫瘤科,河南鄭州 450052)

目的 比較不同治療方法對原發中樞神經系統淋巴瘤患者的有效性及安全性。方法 收集40例原發中樞神經系統淋巴瘤患者，分為3組,其中單純手術組10例、手術聯合化療組15例、手術聯合放化療組15例，對3組進行生存分析比較。結果 隨訪7～53個月，中位生存時間手術聯合放化療組(45個月)和手術聯合化療組(30個月)高于單純手術組(17個月)，差異均有統計學意義(P均<0.05)。3 a生存率手術聯合放化療組(72.2%)高于手術聯合化療組(40.8%)和單純手術組(27.3%，P均<0.05)。結論 手術聯合放化療可有效治療原發中樞神經系統淋巴瘤，且患者耐受性好。

原發中樞神經系統淋巴瘤；放療；化療；手術

原發中樞神經系統淋巴瘤是一種原發于中樞神經系統的罕見惡性腫瘤，局限于顱腦、軟腦(脊)膜、脊髓、眼球等，而其他組織器官不受累，近年來發病率有升高趨勢[1]。發病機制尚不明確，可能與免疫缺陷有關，如HIV感染的人群中，隨著抗HIV感染的有效治療，其發病率明顯下降，而無HIV感染患者的發病率增加可能與年齡、體力狀況等因素有關。

對于原發中樞神經系統淋巴瘤的治療，目前國內外尚無標準的治療方案。該病病情進展快，惡性程度高，預后很差，綜合治療手段可以改善患者的生活質量，提高生存時間。本研究擬通過對比40例原發中樞神經系統淋巴瘤患者接受不同治療方案后的療效評價，確定最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集我院2012年1月至2016年3月40例HIV陰性且免疫功能正常的原發中樞神經系統淋巴瘤患者，確診時除中樞神經系統以外，無其他組織器官及淋巴結受累，均有明確的病理學、影像學、細胞學檢查，以排除繼發性腦部轉移病變。根據治療方案不同分為單純手術組(10例)、手術聯合化療組(15例)、手術聯合放化療組(15例)。

1.2 臨床表現 40例患者中，由于病變部位不同，病灶大小各異，因此臨床癥狀表現多種多樣，輕重程度也稍有差別。40例(100.0%)患者均伴有不同程度的顱內壓增高癥狀。其中18例(45.0%)伴有下肢活動障礙，8例(20.0%)出現視物模糊等癥狀，2例(5.0%)伴有癲癇癥狀，原發于中樞神經而累及顱內多個部位的患者臨床表現復雜。患者體力狀況評分均在80分以上。

1.3 治療方案 單純手術組：僅做病變部位的手術切除；手術聯合化療組：除切除病變部位外，后采用“福莫司汀100 mg·m-2，d1+替尼泊苷60 mg·m-2，d2～4+地塞米松40 mg·m-2，d1～5”方案化療，21 d為1周期，化療至少達4周期；手術聯合放化療組：在手術切除和化療的基礎上，再給予全腦普通放療40 Gy或(和)光子刀局部照射24 Gy，化療方案與前一組相同。用藥期間給予保肝護胃止吐藥物應用。3 d復查1次血常規，1周復查1次肝、腎功能，出現骨髓抑制時，及時對癥處理。

1.4 療效評價 每2周期評價療效至疾病進展或死亡。腫瘤緩解評價采用IPCG2005年修訂的病灶MRI增強掃描評估標準。不良反應采用NCI-CTC 3.0評價。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計分析，χ2檢驗分析各組相關計數資料的差異；Kaplan-Meier法繪制總生存曲線和3組生存曲線，log rank檢驗進行各組之間的生存率比較，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 臨床特點 40例原發中樞神經系統淋巴瘤患者中，男女比例相當；年齡27～74歲,中位年齡51歲；大多數患者ECOG評分為0～2分；病理類型均為彌漫大B細胞型。40例Ki-67(+>50%)。有2例患者LDH值≥245 u·L-1，其中1例采用手術聯合放化療方案，1例采用手術聯合化療，總生存時間分別為48個月和36個月。各因素與中位生存時間的關系見表1，其中患者年齡、ECOG評分與生存時間有關(P<0.05)。不同治療組患者的臨床資料比較差異均無統計學意義(P均>0.05)，見表2。

表1 原發中樞神經系統淋巴瘤臨床相關因素與生存時間的關系

表2 3組患者的年齡、性別、ECOG評分、基礎疾病比較 n

2.2 療效與生存分析結果 40例患者中，完全緩解20例(50.0%)，部分緩解10例(25.0%)，疾病穩定6例(15.0%)，疾病進展4例(10.0%)，腫瘤客觀緩解率為75.0%。40例患者總中位生存時間32個月，5 a總生存率30.9%，中位生存時間手術聯合放化療組(45個月)和手術聯合化療組(30個月)高于單純手術組(17個月，P均<0.05)。3 a生存率手術聯合放化療組(72.2%)明顯高于手術聯合化療組(40.8%)和單純手術組(27.3%，P均<0.05)。40例患者中后期隨訪僅有2例(5.0%)出現Ⅱ度遲發性神經毒性，其中1例發生于手術聯合化療組，1例發生于手術聯合放化療組。有部分患者出現輕度消化道反應，未見明顯骨髓抑制。且給予對癥治療后，上述反應均逐漸緩解。見圖1、2。

圖1 原發中樞神經系統淋巴瘤患者總生存曲線

圖2 不同治療組患者Kaplan-Meier生存曲線比較

3 討論

原發中樞神經系統淋巴瘤是發生于中樞神經系統中少見的非霍奇金淋巴瘤，占所有顱內腫瘤的2%～3%，在非霍奇金淋巴瘤中發病率不足1%，其病理類型90%以上為彌漫大B細胞淋巴瘤，而通常好發于顱內,明確診斷時，中樞神經以外無淋巴結受累[2]。侵襲性高，預后差，中位生存時間10～20個月，5 a生存率不到30%[3]。多項回顧性研究表明，分期較晚、年齡>60歲和KPS評分較低是獨立于治療方案的預后不良因素。

本文對3種不同治療組的患者進行生存分析的比較，可見手術聯合放化療組原發中樞神經系統淋巴瘤患者的預后要優于手術聯合化療組及單純手術組。3 a生存率明顯提高，且中位生存時間也較其他治療組延長，由于樣本量較小，且病例為回顧性研究，可能造成結果的局限性，后期仍須加大樣本量。綜合治療的方法在國內外已經被普遍接受，由于原發中樞神經系統淋巴瘤的高侵襲性，復發風險較高，多學科的綜合治療已是最受青睞的治療方案[4]。盡管尚沒有統一的治療方案，但手術聯合多藥化療協同放療可取得較好的療效。一項以甲氨喋呤為基礎的化療方案聯合全腦減量放療與甲氨喋呤單藥的對比性研究中，綜合治療方案優于單一方案，其中緩解率達42%，疾病進展率由26%下降到15%[5]。原發中樞神經系統淋巴瘤本身對放化療敏感，手術聯合放化療可以提高原發中樞神經系統淋巴瘤患者的中位生存時間[6]。單純手術只局限于獲取病理標本或緩解腫塊壓迫顱腦的癥狀，術后易復發，不能延長生存時間。而單純放療對腫瘤的控制并不理想，手術聯合化療在一定程度上延長了患者的生存時間，但3、5 a生存率未見明顯改善。手術聯合放化療的綜合治療相比于單純手術和手術聯合化療對原發中樞神經系統淋巴瘤患者的療效更好。一項前瞻性對比研究[7]中，73例采用手術聯合放化療，其中位生存時間為46.7個月，而55例單純化療者的中位生存時間僅為26.8個月。另一項31例原發中樞神經系統淋巴瘤的回顧性對比性研究[8]中，放化療綜合治療的中位生存時間遠遠長于單一治療組(單純化療組或單純放療組)。盡管有報道稱，放化療結合的治療容易引起遲發性的神經毒性，尤其和高劑量甲氨喋呤聯合應用時，治療的不良反應顯著增加。本研究采用的化療為替尼泊苷+福莫司汀+地塞米松方案，另外均采用甲氨喋呤+阿糖胞苷+地塞米松鞘內注射治療，后期隨訪其神經毒性和其他不良反應均較少，這可能與化療藥物的選擇和放療劑量大小有關，作為一種新的不同化療藥物聯合手術、放療的綜合治療，本研究為尋找治療原發中樞神經系統淋巴瘤更有效的治療方案開辟了新途徑。

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Clinical Treatment and Prognosis Analysis of 40 Cases of Primary Central Nervous System Lymphoma

GAO Yi,WU Jingjing,ZHANG Mingzhi

(DepartmentofOncology,theFirstAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China)

Objective To determine efficacy and safety of different treatments for primary centralnervoussystemlymphoma.Methods Atotal of 40 patients were surveyed,and were divided into three groups: 10 cases in the surgery alone group,15 cases in the surgery combined with chemotherapy group,15 cases in the surgery combined with chemo-radiotherapy group.The survival was analyzed among the threegroups.Results After the follow-up of 7-53 months,the median survival time of the patients in the surgery combined with chemo-radiotherapy group(45 months) and the surgery combined with chemotherapy group(30 months) were higher than that in the surgery alone group(17 months,P<0.05);the 3-year overall survival rate of the patients in the surgery combined with chemo-radiotherapy group(72.2%) was higher than those in the surgery combined with chemotherapy group(40.8%) and the surgery alone group(27.3%,P<0.05).Conclusion Surgery combined with chemo-radiotherapy is safe and effective for the primary central nervous system lymphoma.

primary central nervous system lymphoma; radiotherapy; chemotherapy; surgery

國家自然科學基金資助項目(編號:81201793)

高熠(1989-)，女，碩士，主要從事淋巴瘤的靶向治療及基礎研究。E-mail：857221209@qq.com

吳晶晶(1980-)，女，博士，副主任醫師，碩士生導師，主要從事淋巴瘤的臨床診療及基礎研究。E-mail：wjjing1205@126.com

10.3969/j.issn.1673-5412.2017.02.011

R733.1；R730.58

A

1673-5412(2017)02-0126-04

2017-02-13)