鼻唇肌肉三維立體定向重建法單側唇裂修復74例臨床應用研究

鄧建平，尹寧北，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅

（高州市人民醫院整形美容科 廣東 茂名 525200）

鼻唇肌肉三維立體定向重建法單側唇裂修復74例臨床應用研究

鄧建平，尹寧北，黃雁翔，黃 偉，鄒小梅

（高州市人民醫院整形美容科 廣東 茂名 525200）

目的：探討應用鼻唇肌肉三維立體定向重建法修復單側唇裂的手術方法及效果。方法：2014年8月至2016年8月對74例先天性單側唇裂采用了鼻唇肌肉三維定向立體重建法，根據尹寧北教授首創并提出唇鼻的形態輪廓是由三個張力帶相互作用形成并維持的理論，唇裂修復采用鼻唇肌肉三維立體定向術式，通過肌肉張力帶的調整達到恢復正常唇鼻形態的目的。結果：本組74例患者修復后鼻檻清晰，鼻底豐滿度良好，并使唇弓、人中嵴、鼻底、鼻檻及外形幾乎完全對稱，比傳統的Millard術式效果有明顯改善。結論：應用鼻唇肌肉三維立體定向重建法解決了既往難以解決的臨床問題，使唇裂修復水平達到了新的高度是對傳統術式的更新和補充。

唇裂；修復；鼻唇肌肉；三維；重建

圖1 左側Ⅱ度唇裂術前定點及劃線

圖2 術中分離內外側肌束及肌瓣

圖3 將兩側肌束交叉縫合形成鼻檻

圖4 兩側口輪匝肌瓣重疊縫合形成人中凹及重建人中嵴

圖5 修復后示意圖

目前臨床上修復唇裂的術式很多，應用最廣的Millard術式是旋轉推進修補法，該方法的優點是最大限度地保留了正常組織及人中結構來修復上唇或上唇動態畸形。合乎生理性的修復原則，在臨床上得到了廣泛應用，但此術式仍非完美,難以達到理想的效果。常存在裂側唇峰點下降不足、鼻底凹陷、切口直線瘢痕攣縮等問題[1]。單側唇裂常會因局部裂隙的程度不同而使得其畸形程度各不相同，在臨床上用固定的手術方法對單側唇裂進行單一的、死板的、程序化的修復，這樣不利于應對變化不定的畸形，其產生的手術療效也是難以預料的[2]。鼻唇肌肉三維立體定向術式，通過復雜的唇鼻肌肉張力系統的重建，恢復正常張力帶結構，極大地恢復正常鼻唇形態。筆者科室自2014年8月至2016年6月采用鼻唇肌肉三維定向立體重建術進行單側唇裂修復74例，效果良好，外觀滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：本組共74例患者，均為單側唇裂。年齡：3個月～29歲，平均9個月，絕大多數患者為6個月以上。性別：男性46例，女性28例。專科情況：Ⅰ度唇裂7例,Ⅱ度唇裂48例,Ⅲ度唇裂19例。全部采用鼻唇肌肉三維定向立體重建術修復。所有患者均為初次接受手術。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法：所有患者均經口腔插管全身麻醉，設計切口范圍并用美藍標記，術區注射0.5%利多卡因20ml+少許副腎鹽水行局部浸潤麻醉。

1.2.2 切口設計：常規定位并標記健患側唇峰、唇谷點，在患側紅唇由厚變薄處定位對應唇峰點，設計健患側唇峰點沿唇紅緣標記切口線直至鼻底端。

1.2.3 手術方法：沿設計線切開，切開皮膚，分離紅唇部黏膜瓣，于上唇皮膚下將健患側的口輪匝肌表面行銳性分離，同方法分離口輪匝肌口腔黏膜側。充分剝離口輪匝肌在梨狀孔外緣的異位附著，形成口輪匝肌瓣。在兩側口輪匝肌肌瓣中分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側角鼻肌翼部肌束，充分剝離松解鼻孔底部皮膚，同時剝離下鼻甲黏膜向前旋轉以抬高鼻底。外側肌瓣固定于前鼻嵴，內側肌瓣固定于患側鼻翼基底或縫合于外側肌束的下緣，交叉縫合以縮小和豐滿患側鼻底，并形成鼻檻結構。兩側口輪匝肌瓣交疊，先將內側肌瓣縫合于外側肌瓣底部，外側肌瓣淺層縫合于白唇中線皮下，以深化人中結構，構建人中窩及人中嵴。根據患側唇峰的高度調整設計患側的皮膚三角瓣插入健側的皮膚以降低唇峰，用5-0的可吸收線縫合肌層，根據兩側的皮膚對合重疊后適當切除內側多余的皮膚，分層縫合皮下組織及皮膚。將紅唇處的黏膜肌肉瓣與口輪匝肌組織完全松解，于紅唇缺損處行Z改形，對偶縫合兩側紅唇黏膜瓣，修復缺損。白唇切口對合后，可用皮膚生物粘合劑涂抹切口。最后用膨脹海綿對患側鼻底支撐以及對人中及唇嵴部位進行固定。見圖1～5。

2 結果

本組74例患者術后切口均Ⅰ期愈合，患兒多數在術后3d出院。本組病例大部分獲隨訪，最長時間1年半：5例出現皮下出血，不影響切口愈合，經過2周復診基本都能吸收消退，均因術中止血不夠細致所致；8例上唇皮膚局部紅腫反應，考慮為鼻底可吸收線未完全吸收所致，及時去除線頭后好轉，未遺留明顯瘢痕。術后患者鼻部外形均有明顯改善，所有患者鼻部畸形較傳統方法改善明顯，患側鼻底豐滿，鼻檻形態接近健側，鼻翼根部和鼻底寬度基本對稱，而且重建了人中窩及人中嵴，形態對稱，外觀明顯改善，臨床效果滿意。

3 典型病例

患者，女，2歲1個月，先天性左側唇裂Ⅱ度。首次唇裂修補術。臨床檢查：左側唇部裂開，累及部分白唇，左側鼻底稍低伴有塌陷缺損、鼻翼較右側寬大低平，鼻小柱向右側偏移明顯，人中窩及人中嵴消失。于插管全身麻醉下行鼻唇肌肉三維定向立體重建修復術，術中對口輪匝肌精細化解剖，分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側角鼻肌翼部肌束以及兩側口輪匝肌瓣，將兩側肌束及兩側口輪匝肌瓣進行交叉立體重疊縫合，進行功能性修復。術后50d復診，鼻底重建后兩側的鼻孔的大小，鼻底，鼻檻及外形幾乎完全對稱，完美的重建了人中窩及人中嵴，家屬對手術效果非常滿意。見圖6A～D。

圖6A 先天性左側唇裂Ⅱ度（術前正位觀）

圖6B 先天性左側唇裂Ⅱ度（術前后仰位觀）

圖6C 先天性左側唇裂Ⅱ度（術后50d正位觀）

圖6D 先天性左側唇裂Ⅱ度（術后50d后仰位）

4 討論

4.1 傳統的唇裂修復術以Millard術式應用最為普遍。以后出現的各種術式如Molder’s、Noordhoff’s等均可理解為該術式的變體，其基本原理是利用旋轉推進的方法下降唇峰，不同之處在于C瓣的設計與利用。旋轉推進的方法具有明顯的優點，這一類手術避免了白唇下份的附加切口，使患側的人中更加自然，C瓣的應用更有利于鼻底形態的構成，在有些手術中甚至可利于鼻尖的上抬[3]。但旋轉推進的方法也存在諸多缺陷,一期手術修復時患者年齡小，各種解剖標識難以識別，往往不能保證完全的解剖復位，其次唇裂伴有的骨、軟骨發育畸形隨著年齡增長，不斷顯現，故大部分唇裂患者隨年齡增長會顯現唇鼻畸形。鼻小柱短小、偏斜，鼻翼明顯的外展移位和塌陷，患側鼻孔橫置，鼻尖塌陷、圓鈍，上唇寬度基本正常，患側唇高明顯不足，此種畸形是臨床上最常見的唇裂繼發鼻畸形[4]。鼻畸形的嚴重程度和裂隙大小呈正相關[5]。唇裂局部肌肉力量不均衡，是造成鼻解剖結構位置不正的原因[6]。傳統旋轉推進的方法，容易形成鼻小柱下方的三角瓣底至患側唇峰的弧線瘢痕，對患側人中嵴造成直接破壞，導致雙側人中嵴的不對稱。此外，早期手術操作不當也是唇裂術后并發鼻唇畸形的不可忽視的因素。

4.2 鼻唇肌肉三維定向立體重建術修復唇裂畸形的理論基礎：唇裂模型，對于單側上唇離斷模似結果與臨床單側完全性唇裂的臨床表現接近，①患側鼻尖降低，鼻尖點偏向健側；②鼻翼扁平塌陷，鼻外展下垂，鼻穹窿塌陷；③鼻小柱縮短，鼻小柱偏向健側。提示：唇裂體表軟組織畸形發生實質于唇鼻肌肉張力帶的斷裂。反之，如恢復了正常的張力帶結構，就有可能恢復正常的唇鼻形態。同時通過第二副張力帶重建形成人中窩及人中嵴。唇鼻各組肌肉之間關系雖然復雜，但其本質可以歸納為三組張力線共同作用。換言之鼻唇形態輪廓是由三個張力帶相互作用形成并維持的。鼻唇肌肉三維定向立體重建術就是通過分離出來的肌束（肌瓣）進行調整重建第一以及第二副張力帶，來改建或重建恢復正常的鼻唇形態外觀[7]。

4.3 目前患兒單側唇裂修復術的手術年齡是在患者出生后3個月進行，而對單側上唇隱裂和單側完全性唇裂修復術的年齡可以適當地延長，不應該人為設定“最佳年齡”階段進行唇裂修復，手術修復的年齡不一定越早越好[8]。筆者認為可選擇6個月以上的患者進行唇裂修復手術，鼻唇肌肉三維立體定向重建術強調術中口輪匝肌連續性的恢復，6個月以內由于初次手術的年齡較小解剖標志還不夠清晰而無法精確定位與修復，6個月以上的患者上唇口輪匝肌已經有良好的發育，口輪匝肌較為清晰有利于肌束的分離，所以筆者科室95%以上患者選擇在出生6個月后進行唇裂修復術。

4.4 鼻唇肌肉三維定向立體重建術關鍵是在兩側口輪匝肌肌瓣中分離出鼻中隔降肌肌束和附著鼻翼外側角鼻肌翼部肌束，在分離上述肌肉束時需要注意兩點：①由于患側口輪匝肌異常牽拉使得鼻翼塌陷[9]，注意要充分分離患側鼻翼外側角鼻肌翼部與梨狀孔附著點，使得鼻翼外側角活動度增大，以利于鼻翼成型，同時，術中適當地保留患側鼻部組織，盡量使患側鼻孔面積等于健側[10]；②銳性分離附著鼻翼外側角鼻肌翼部肌束，分離時要準確、完整，沿鼻翼外側角下沿肌肉橫向分離，分離過薄會造成鼻底高度不夠，鼻檻形態消失；分離過厚則會造成上唇肌肉量不足，唇峰上移。

4.5 術中縫合時將附著鼻翼外側角鼻肌翼部肌束前端1/3至1/2段固定于前鼻嵴，縮小患側鼻底，由于肌肉的彈性，縫合后形成的鼻底寬度和健側寬度很接近。內側肌束根據雙側鼻底寬度調整縫合固定于患側鼻翼基底，或縫合于外側肌束的下緣，兩端肌束交叉縫合豐滿鼻底，并形成較清晰的鼻檻結構。肌瓣交錯厚度、相交錯長度及肌瓣的交錯方向都直接影響患側人中嵴的恢復及外形[11]。筆者認為可將兩側口輪匝肌瓣交疊縫合，先將內側肌瓣縫合于外側肌瓣底部3～4針，唇峰處以下的內外側肌瓣對位縫合，唇峰處以上的外側肌瓣淺層固定于內側肌瓣表面或縫合于白唇中線皮下，以深化人中結構，構建人中窩及兩側對稱的人中嵴。為避免出現唇峰過高的的情況，選擇近唇峰患側的皮膚設計三角瓣插入健側的皮膚以降低唇峰，用5-0可吸收線縫合肌層，根據切口兩側的上唇皮膚對合重疊后適當切除健側多余的皮膚，分層縫合皮下組織及皮膚。白唇切口對合后，進行皮膚生物粘合劑涂抹。最后用膨脹海綿對患側鼻底支撐以及對人中及唇嵴部位進行固定。術后固定2～3d后拆除膨脹海綿，術后護理按唇裂術后常規處理。

4.6 術中紅唇的修復雖涉及組織范圍較小，但其組織結構復雜，是一個三維立體結構[12]。本術式選擇于紅唇缺損處行Z改形，對偶縫合兩側紅唇黏膜瓣，修復缺損。術中將紅唇瓣與口輪匝肌分離，不損破紅唇黏膜瓣。紅唇處的黏膜肌肉瓣需要與上方的口輪匝肌組織完全松解，讓裂隙側的紅唇組織瓣成為半游離的狀態，適當潛行分離固有口輪匝肌，減少切口兩側張力[13]。由于紅唇組織松軟，在進行黏膜下松解的時候，切勿過淺，一般余留組織的厚度不宜薄于皮膚厚度，否則紅唇在縫合時會有不平，或牽拉凹陷的表現[14]。因此在縫合紅唇瓣時盡量做到較為自然縫合，切忌牽拉縫合。

4.7 鼻唇肌肉三維定向立體重建術注意事項：①此術式剝離范圍大，切口小，術中可使用皮膚單拉鉤充分暴露，盡量保證術野清晰；②銳性分離過程中容易造成出血應認真細致做好止血，本組病例出現的術后皮下血腫瘀血，全部都是因為術中止血不徹底所致。

4.8 鼻唇肌肉三維定向立體重建術具有如下特點：①切口設計簡潔；②肌肉與皮膚、黏膜需剝離的范圍廣且細致；③通過手術分辨并分離出兩側肌束、肌瓣；④將肌束及肌瓣通過技巧性縫合，達到重建及恢復口輪匝肌的目的。該術式對鼻畸形修復，尤其對鼻底及鼻檻修復重建比傳統三角皮瓣法具有明顯的優勢，重塑鼻底豐滿，鼻檻清晰；而且術中將兩側口輪匝肌瓣交疊，通過技巧的縫合，使之形成一個局部立體的錯位，形成模擬的人中及唇嵴的形態，從而通過肌肉張力帶的調整達到恢復正常唇鼻形態的目的。

綜上所述，鼻唇肌肉三維定向立體重建的手術模式，將肌肉生物力學重建作為新的外科術式，改變了以往采用皮瓣轉移和軟骨塑形為主的傳統唇裂修復方法，這種外科技術具有原創性[15]。鼻唇肌肉三維立體重建術可以應用于唇裂治療的各個方面及不同環節,逐步形成了一整套創新性的手術，是對傳統術式的更新或補充。這一全新的手術體系基本解決了唇裂及相關畸形治療的常見問題和困難，具有良好的治療效果，并不復雜的手術操作過程，值得臨床推廣應用。

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編輯/張惠娟

Reestablishment of Nasolabial Muscle with Three-Dimensional Stereotaxis for Cleft Lip Repair: Clinical Application Study on 74 Cases

DENG Jian-ping,YIN Ning-bei,HUANG Yan-xiang,HUANG Wei,ZOU Xiao-mei
(Department of Plastic Surgery,Gaozhou People's Hospital,Maoming 525200,Guangdong,China)

Objective To investigate the operation method and efflcacy of primary repair of unilateral cleft lip by using threedimensional stereotaxis for Reconstruction in the nasolabial muscle.Methods From August 2014 to August 2016, we performed cleft lip repair on 74 patients with unilateral congenital cleft lip by using the theory initiating by Professor Yin, which raises that the anatomic form of nasolabial is based on three tension band. Therefore, Lip repair can reconstruct the normal nasolabial form by means of adjusting muscle tension band with three-dimensional stereotaxis.Results All these 74 patients had a stable nasal sills and a plump basis nasi,and lips,philtral column,basis nasi and sill were symmetried after operation,which was superior to Millard's technique.Conclusion The reconstruction method of three-dimensional stereotaxis in nasolabial muscle solved the problem ever existing,and reached a higher level in cleft lip repair, which update and supplement the traditional operation.

cleft lip;restoration;nasolabial muscle;three-dimensional;repair

R782.2+1

A

1008-6455（2017）04-0011-04

2016-09-05

2017-03-29