難以確診的疼痛

艾先立

一天下午，急診科抬進一位面色蒼白，痛苦不堪的年輕患者。刺耳的呻吟，令醫護人員頓時緊張起來。

在向患者家屬詢問情況時，伊醫生發現，在患者的身下有幾塊折疊鋪墊的“尿不濕”，是什么疾病能讓二十幾歲的年輕人就使用“尿不濕”呢，直覺告訴他，這有可能是一個棘手的病例。患者的哥哥告訴醫生，弟弟幾天來一直在拉稀，伴有周身疼痛，尤其是肚子劇痛難忍，已經無法站立行動了。

伊醫生看得清楚，患者嘴唇干裂，眼窩深陷，皮膚灰暗，如果不是緊鎖的眉頭在顫動，簡直就和死人差不多了。伊醫生看了轉院病歷得知，患者的心率、血壓和體溫均在正常范圍。伊醫生走到患者跟前，一邊撫摸他的腹部，一邊向他發問。

“難受是從何時開始的？”

“是兩天前。”

“嘔吐嗎？”

“有時吐。”

“最近是否曾出國旅游？”

“沒有。”

“家里是否有人生病嗎？家里養什么寵物沒有？”

“全都沒有的。”

伊醫生在患者做過例行檢查后，向他問道：“是先嘔吐，還是腹部絞痛在先呢？”

伊醫生得到的回答是，先吐后拉，然后才是難忍的疼痛。

伊醫生開始以為患者得的是闌尾炎，但闌尾炎是腹痛在先，其他癥狀也與闌尾炎相去甚遠。患者的情況是腹部柔軟、大量腹瀉、不發燒。根據經驗伊醫生初步診斷是腸胃炎。但他潛意識里覺得，患者心率突然升至150，情況有些異樣，所以他給患者開出驗血化驗單。

有一定臨床經驗的醫生都知道，由腸胃炎、胃腸型感冒或食物中毒導致的上吐下瀉，一般不會嚴重到讓人喪失行動能力的地步。而病毒感染就不同了，尤其是一種名叫金黃色葡萄球菌的感染，這種病菌的大量繁殖能產生抗熱和誘吐毒素。此外還有能引起霍亂的霍亂弧菌和大腸桿菌，前者一旦進入腸道便開始分泌毒素，這些毒素能使腸道每小時排出一公升的液體，以便病毒的迅速傳播；后者則先附著在腸道細胞上，然后分泌能引起腹痛和腹瀉的毒素。對感染的免疫反應可導致患者發燒，大面積炎癥的主要表現是大便中有白細胞存在。

但三個小時后的化驗結果讓伊醫生既吃驚又茫然。患者的白細胞數量在正常水平，但預示脫水程度的尿素氮含量高得驚人。還有顯示腎功能是否正常的肌酐含量也是正常含量的兩倍……

這就是所謂的疑難病例，因為它與醫生的診斷不相吻合，甚至出現南轅北轍的情況。當然，經驗和醫術水平不同的醫生所遭遇的疑難病例層次會不盡相同。可以肯定的是，能夠認真總結臨床疑難病例，并做到舉一反三，無疑是做一名合格醫生的先決條件。值得慶幸的，伊醫生就是一個這樣的合格醫生。

在確認患者業已出現高燒的情況后，伊醫生覺得患者有可能是得了侵入性腸炎，他決定給患者使用抗生素——500毫升西普爾。

在患者接受輸液的間隙，伊醫生把患者的哥哥請到辦公室，向他詢問患者是否有異于常人的不良生活習慣。當他得知患者曾為治療哮喘病，長期食用生雞蛋時（民間偏方），他眼前頓時一亮：禍首很有可能是沙門氏菌。

沙門氏菌與其他病菌不同，它對宿主幾乎沒有什么選擇，可以在雞、鴨、狗、烏龜、蜥蜴，甚至是響尾蛇的身上滋生并發病。而雞蛋是人類食品中沙門氏菌最主要的傳播媒介，有統計資料顯示，80%的沙門氏菌感染是由雞蛋引起的，因為雞被感染后，它下的雞蛋上會有大量的沙門氏菌。

中國市場上出售的雞蛋絕大多數是未經過消毒處理的，發生沙門氏菌感染是很容易的事情。好在我們飲食中極少用到生雞蛋，只要將雞蛋煮熟，便可以有效殺滅沙門氏菌，持續冷藏也可以抑制細菌的生長。最危險的情況就是食用生雞蛋，而中國民間有用生雞蛋治療咳嗽及哮喘的偏方。這個偏方要求最好用母雞剛生出的還熱乎的雞蛋。殊不知，這種吃法會使感染的機率幾十倍乃至上百倍地遞增。

伊醫生清楚，用抗生素治療沙門氏菌要格外小心，因為藥物能延緩病菌從胃腸道脫落，有可能擴大感染的機會。稍有經驗的醫生都知道，輕微的感染一般可以自愈，但嚴重的感染必須治療。確診患者是否感染了沙門氏菌的唯一辦法就是化驗大便，但結果需要48小時才能出來，對責任心極強的醫生來說，這兩天兩夜實在過于漫長了。

就在伊醫生焦慮忐忑地等待化驗結果時，值班護士跑來告訴他，患者肚子疼痛得更加劇烈了，在病床上不停翻滾著。

伊醫生趕快來到病房，一邊用手探查患者疼痛的部位，一邊決定給患者做一個CT掃描。此時伊醫生的真實心理活動是：該死！早就應該想到為患者做CT掃描。有些入侵的細菌感染——如小腸結腸炎耶爾森氏菌和闌尾炎非常相像，上醫學院時老師就常常告誡他們，有的大夫在給患者做完闌尾切除手術后才恍然發現是診斷錯誤。現代醫學奠基人、加拿大醫學教授威廉？奧斯勒早在一個多世紀前就諄諄教導自己的學生，最具欺騙性且變化無常的病就是傷寒沙門氏菌引起的傷寒熱。要想做一名合格的醫生，就要學會診斷傷寒熱。威廉？奧斯勒這番話的另一層含義是，醫生為患者治病的過程，就是一個面對各種矛盾，不斷抽絲剝繭的過程。誰能用最短的時間，不走彎路地抓住主要矛盾，誰就是高明的醫生。

聽到放射科醫生的掃描結果是腸套疊時，伊醫生整個人像一尊雕塑一樣驚呆了。臉一陣陣發熱，雙手簡直不知放哪里是好了。

伊醫生內心對患者充滿歉意，悔恨自己為什么沒有及時給他做CT掃描呢，這樣無形中延誤了幾個小時的治療時間。

腸套疊是患者腸道的一部分與另一部分糾纏到了一起，本是一種外科急癥。

如何面對自己的誤診，是考驗一個醫生是否具有遠大前程的試金石。一般的人會為自己找到一些冠冕堂皇的借口，趕快把事情抹平，沒有回放整個治療過程的勇氣。怯懦者甚至不愿回憶這段讓自己尷尬的經歷。

伊醫生卻不是這樣，他懊惱的時間不超過兩分鐘，立刻趕到放射科詢問詳細情況。

患者的真實病情是腸套疊引發的結腸炎。但令伊醫生感到困惑的是，患者大便化驗結果是：可見大量白細胞。盡管大便中出現白細胞也可以是非感染疾病的癥狀，如潰瘍性結腸炎，但一般情況下，大便中的白細胞表示大面積感染的可能性更大。究竟是患者發生腸套疊在先，還是感染了沙門氏菌病菌在先呢？

要徹底澄清這個問題，特別是腸套疊與感染沙門氏菌之間是什么關系，看來還需要一定的時間。

伊醫生在將此次病例詳細記錄在自己的治療日記后，不忘囑咐已經轉到外科治療的患者，今后一定不要再生吃雞蛋了，吃冰箱保存的食物也一定要充分加熱，切不可掉以輕心。