多模式鎮痛在腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術術后鎮痛的臨床觀察

黎振平+陳裕強+黃卓梅+高曉楓+汪飛+楊驥云

【摘要】 目的：探討多模式鎮痛在腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術術后鎮痛的效果。方法：選擇60例腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術手術患者，隨機將其分為多模式鎮痛組（A組）和患者自控鎮痛組（B組），每組各30例。比較兩組患者術后48 h內各時間點VAS﹑BCS和Ramsay評分﹑PCA按壓次數以及不良反應。結果：A組VAS鎮痛評分明顯低于B組（P<0.05），BCS舒適狀態評分A組高于B組（P<0.05），PCA實際按壓次數A組低于B組（P<0.05）。結論：多模式鎮痛明顯優于單純患者自控鎮痛，可減少患者阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物劑量過大，從而降低不良反應的發生率和嚴重程度，增強術后鎮痛效果，有利于術后快速康復。

【關鍵詞】 多模式鎮痛； 結直腸癌根治術； 舒芬太尼； 帕瑞昔布鈉； 氟比洛芬酯

The Clinical Observation of Multimodal Analgesia Used for Postoperative Analgesia of Laparoscopic Assisted Colorectal Carcinoma/LI Zhen-ping，CHEN Yu-qiang，HUANG Zhuo-mei，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（10）：009-012

【Abstract】 Objective：To investigate the analgesic effects of multimodal analgesia using in laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer.Method：A total of 60 patients who underwent laparossopic assisted radical operation of colorectal cancer were selected，they were randomly divided into the group A and B，30 cases in each group.The group A was given multimodal analgesic，the group B was given patient-controlled analgesic regimen.The visual analog scale （VAS），bruggrmann comfort scale（BCS），Ramsay scores，number of times on pressing the PCA pump and side effects of two groups were compared.Result：The VAS scores in group A were significantly lower than those in group B（P<0.05）.The BCS scores in group A were higher than those in group B（P<0.05）.The actual number of times on pressing the PCA pump in group A were lower than those in group B（P<0.05）.Conclusion：The multimodal analgesic regimen in this study appears to be more effective than conventional patient-controlled analgesic regimen，which can not only avoid the high dose requirements of opioids，but also reduse the incidence rate and severity of adverse reactions caused by opioids. Furthermore，multimodal analgesia can efficiently relief postoperative pain and accelerate patients recovery.

【Key words】 Multimodal analgesia； Laparoscopic assisted radical operation of colorectal cancer； Sufentanil； Parecoxib； Flurbiprofen axetil

First-authors address：Huizhou First Peoples Hospital，Huizhou 516001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.10.003

腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術常規在下腹部做長3～5 cm的輔助切口，較一般的腹腔鏡手術創傷大，手術時間較長，術后疼痛劇烈，炎性細胞因子大量釋放，如何降低術后疼痛對機體造成的不利影響、抑制機體過度應激同時減少術后并發癥，成為臨床麻醉關注和研究的重要課題[1]?？捎糜诮Y直腸癌根治術術后鎮痛的藥物種類較多，常用藥物有舒芬太尼、帕瑞昔布鈉和氟比洛芬酯。本研究探討多模式鎮痛在腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術術后鎮痛的效果，以期為臨床圍術期合理用藥提供理論依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年1-12月惠州市第一人民醫院和惠州市中心人民醫院60例腹腔鏡輔助下結直腸癌根治術手術患者，男32例，女28例；年齡45～66歲，體重指數≤30 kg/m2。采用隨機數字表法，將其分為多模式鎮痛組（A組）和患者自控鎮痛（PCA）組（B組），每組30例。兩組患者的年齡、體重、手術時間以及麻醉時間比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。納入標準：性別不限，ASA分級Ⅰ或Ⅱ級，對本試驗應用藥物無過敏史，未服用影響中樞神經系統藥物，無嗜酒史，無聽力障礙，無高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，肝、腎功能正常。本研究已獲兩院倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者均按統一標準實施麻醉，患者均未給予術前用藥，入室后開放靜脈通路，連續監測有創血壓（ABP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、心電圖（ECG）、肌松監測儀。連接A-2000型 BIS麻醉深度儀（Aspect公司，美國）監測腦電雙頻譜指數（BIS）值。麻醉誘導：兩組靜脈注射咪達唑侖0.1 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg，待患者意識消失（呼之不應和睫毛反射消失）后靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg，經口氣管插管，連接麻醉機，行機械通氣，吸入純氧，氧流量2 L/min，設定潮氣量8 mL/kg、呼吸頻率12次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓（PaCO2）35～45 mm Hg。麻醉維持：兩組均持續泵入丙泊酚3.0～5.0 mg/kg，瑞芬太尼0.15 μg/（kg·min），術中維持BIS值40～60。依據肌松監測儀間斷靜注順苯磺酸阿曲庫銨維持肌肉松弛。手術結束后送入復蘇室，自然蘇醒后拔管。A組在切皮前10 min靜脈注射帕瑞昔布鈉40 mg，關腹前選擇切口周圍0.25%羅哌卡因15 mL浸潤麻醉，術畢接PCIA泵。B組誘導前靜脈注射等量0.9%氯化鈉注射液，術畢接PCIA泵。兩組患者自控鎮痛（patient controlled analygesia，PCA）使用及配方均一樣，泵內藥物配方：舒芬太尼1.0 μg/mL+氟比洛芬酯2 mg/mL+托烷司瓊1 mg/mL，均用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL，持續給藥量2 mL/h，單次PCA劑量2 mL，鎖定時間15 min[2]?；颊叻纸M及藥物配制由專人負責，對實施醫生、參與評分的助手和患者遵循雙盲原則。手術過程中若出現HR<50次/min，靜脈給予阿托品0.3 mg，如果收縮壓<90 mm Hg，靜脈給予多巴胺2 mg，必要時重復給予。

1.3 觀察指標 分別于2、4、6、12、24、48 h隨訪患者并記錄以下指標：（1）各時間點的鎮痛效果：采用視覺模擬評分（VAS）間接評估靜止及活動狀態下手術切口的疼痛情況。0分為無痛，10分為最痛；<3分為優良，3～5分為基本滿意，>5分為不滿意[3]。（2）Ramsay鎮靜評分：1分為不安靜、煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡，能聽從指令；4分為睡眠狀態，但可喚醒；5分為呼吸反應遲鈍；6分為深睡狀態，呼喚不醒。其中2～4分鎮靜滿意，5～6分鎮靜過度[4]。（3）舒適狀態評分（Bruggrmann comfort scale，BCS）：0分為持續疼痛；1分為安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時疼痛嚴重；2分為平臥安靜時無痛，深呼吸或咳嗽時輕微疼痛；3分為深呼吸時亦無痛；4分為咳嗽時亦無痛[5]。（4）記錄術后48 h 內PCA 按壓次數。（5）不良反應：記錄惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、切口感染或不愈合等不良反應發生情況。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后各時間點VAS﹑BCS和Ramsay評分比較 A組VAS鎮痛評分明顯低于B組（P<0.05），BCS舒適狀態評分A組高于B組（P<0.05），Ramsay鎮靜評兩組間比較差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者術后48 h內不同時點PCA按壓次數比較 PCA實際按壓次數A 組低于B組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組患者術后48 h不良反應比較 術后48 h惡心、嘔吐、呼吸抑制、瘙癢、切口感染或不愈合等不良反應的發生率比較，A組低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表4。

3 討論

中華醫學會外科分會腹腔鏡與內鏡外科學組專家認為腹腔鏡結直腸手術現已成為腹腔鏡消化道外科中最成熟的手術方式之一，近年來腹腔鏡結直腸癌根治術得到廣泛推廣，患者對手術后鎮痛需求越來越高[6]。

有關學者研究發現，手術后疼痛是幾個不同的痛覺機制共同作用引起的，包括手術本身創傷引起的刺激、炎癥反應刺激、內臟和周圍軀體的痛覺刺激、中樞神經元和神經末梢疼痛的刺激等。因此，手術后疼痛的治療應該針對各自不同的疼痛發生機制，結合幾種不同的方式，采用綜合治療，以達到減少阿片類藥用量，提高患者疼痛閾值，從而減少藥物副作用，提高患者生活質量為目的[7]。超前鎮痛如果利用單一的藥物或者方法進行，效果可能不夠滿意，主要原因在于：（1）非甾體抗炎藥具有“天花板”效應，不足以阻斷全部的傷害性刺激；（2）皮下注射局麻藥覆蓋不了手術的全部區域；（3）阿片類的鎮痛劑在術前單次使用時，其時效往往不能維持至手術結束；（4）椎管內麻醉本身無法阻斷手術區域支配的所有神經[8]。目前認為多模式鎮痛是一種最為理想和有效的鎮痛方法。多模式鎮痛是指聯合應用作用機制不同的鎮痛類藥物和/或不同的鎮痛方式，作用于疼痛生理、病理機制的不同時相和不同靶位，以求達到較為滿意的鎮痛并盡可能減少藥物的不良反應，同時減輕疼痛以及藥物對免疫系統、心血管系統、內分泌系統、神經系統的影響，減少術后并發癥，維持相對穩定的內環境[9]。本研究切皮前靜脈注射帕瑞昔布鈉，關腹前選擇切口周圍0.25%羅哌卡因浸潤麻醉，術畢接PCIA泵，泵內藥物配方：舒芬太尼、氟比洛芬酯、托烷司瓊。研究發現多模式鎮痛組在VAS、BCS和Ramsay評分方面明顯優與患者自控鎮痛組，并且不良反應少。

帕瑞昔布鈉是水溶性藥物，靜脈注射后被酶水解，迅速轉變成丙酸和伐地昔布。伐地昔布是高選擇性COX-2抑制劑，達到峰濃度時間大概在1 h內，對COX-2的抑制作用是COX-1的28 000倍，而塞來昔布僅僅是375倍。婦科、骨科、口腔科和冠狀動脈旁路手術在手術后使用單劑量和多劑量帕瑞昔布鈉具有明確的鎮痛作用，如果和阿片類的鎮痛劑同時用于術后鎮痛，嗎啡用量可以減少38.8%，患者感到非常滿意和滿意的比率達89.6%。目前臨床上所使用的COX-2特異性抑制劑（塞來昔布和伐地昔布）均為口服制劑，難于在術后鎮痛推廣使用[10-11]。因此，新研制出來的帕瑞昔布鈉具有明顯的優勢，其安全有效、副作用少，可廣泛用于術后鎮痛，和阿片類的鎮痛劑聯合應用，可以減少阿片類的鎮痛劑的用量，同時可以減少阿片類的鎮痛劑帶來的副作用。

目前所知道的芬太尼家族中鎮痛作用最強的人工合成阿片類藥是舒芬太尼[12-14]，舒芬太尼是芬太尼家族的衍生物，是高選擇性的μ受體激動劑，其鎮痛效價是芬太尼的5～10倍，而鎮痛持續時間較芬太尼長1～2倍，并具有對循環和呼吸抑制較輕的點。氟比洛芬酯注射液是一種利用藥物靶向技術的新型非甾體類抗炎藥，由脂微球和其包裹的氟比洛芬酯組成，脂微球制劑具有靶向、控釋、縮短起效時間的作用。其鎮痛作用是通過外周和中樞機制，抑制環氧化酶，炎性介質前列腺素的合成減少，從而減輕組織水腫和炎癥反應，能有效減少神經末梢的傷害性刺激而發揮鎮痛作用[15-16]。

本研究結果顯示，羅哌卡因切口浸潤注射可明顯減少術后阿片類鎮痛藥物使用量，VAS評分顯示，多模式鎮痛組患者比患者自控鎮痛組患者術后疼痛較輕。研究表明，局部用羅哌卡因除有輕度的血管收縮作用，還有較好的抗菌效果，因此可減少切口出血、傷口感染的發生率，本研究所有患者未出現切口感染或愈合不良等并發癥[17-18]。

綜上所述，多模式鎮痛明顯優于單純患者自控鎮痛，可減少患者阿片類藥物的使用，避免了阿片類藥物劑量過大，從而降低不良反應的發生率和嚴重程度，增強術后鎮痛效果，有利于術后快速康復。

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