胸椎髓外硬膜下脊膜瘤1例報道

張 晨古恩鵬*

（1 天津中醫藥大學研究生院，天津 300073；2 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300073）

胸椎髓外硬膜下脊膜瘤1例報道

張 晨1古恩鵬2*

（1 天津中醫藥大學研究生院，天津 300073；2 天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300073）

胸椎髓外硬膜下脊膜瘤；病例報告

1 臨床資料

患者女性，69歲，主因“雙下肢無力、胸部束帶感伴感覺減退1年余”入院。查體：患者輪椅推入病房，蹣跚步態。肌力：上肢肌力5級。下肢肌力：髂腰肌：右側3級，左側3級。股四頭肌：右側3級，左側3級。脛前肌：右側4級，左側4級。伸踇長肌：右側4級，左側4級。屈踇長肌：右側4級，左側4級。腓骨長短肌：右側4級，左側4級。胸6脊髓平面下皮膚感覺減退。雙側肱二頭肌腱反射（+++）、肱三頭肌腱反射（+++）、橈骨膜反射（+++）。膝腱反射（+++）、跟腱反射（+++）。雙側Babinski征（+-），雙側Hoffman征（+-）。胸椎MRI示胸5～6水平椎管內髓外硬膜下占位性病變，大小約2.0 cm ×1.5 cm，T1等信號，T2高信號影；增強可見病變呈輕-中度均勻強化，考慮脊膜瘤可能性大。見圖1。術前腫瘤MRI影像：A T1WI，B T2WI，C MRI增強掃描。本例患者取俯臥位，胸5～6后正中入路切口，依次切開皮膚、皮下組織和筋膜層，顯露胸5～6椎板及雙側小關節，蠶食法將胸5～6椎板咬除，顯露硬膜見胸5～6水平段硬膜局限隆起，硬膜外脂肪變薄。于顯微鏡下將胸5～6水平硬膜縱行切開，見硬膜下脊髓腹側魚肉樣腫瘤組織，大小約2.5 cm×1.5 cm×1.5 cm，邊界清楚，術中輕柔牽拉脊髓以使腫瘤顯露充分，應用神經剝離子小心操作，離斷腫瘤附著處基底，將腫瘤和脊髓、神經分離，完整取出腫瘤。將硬膜縫合，覆蓋人工硬脊膜以修補缺損硬膜。術后1 d胸部束帶感消失。7 d后下床適度活動，2周后可自由活動，雙下肢肌力較前明顯恢復，準予出院。術后病理檢查示髓外硬膜下脊膜瘤。復查胸椎MRI示腫瘤完全切除。術后胸椎MRI掃描見圖1。

圖1 術后胸椎MRI掃描

術后腫瘤標本病理檢查示：脊膜瘤，砂粒體及腦膜皮型混合，WHO I級。免疫組化：EMA（+），S-100（+），CK（-），GFAP（-），Ki-67陽性細胞＜2%。見圖2。

圖2 術后腫瘤標本病理檢查

2 討 論

脊膜瘤通常起源于蛛網膜內皮細胞，也可起源于硬脊膜的成纖維細胞[1]。故腫瘤多位于髓外硬膜內，少數位于硬膜外，髓內罕見，一般多為良性腫瘤。發病率約占椎管內腫瘤的12%～25%，多見于中年人，女性多見，主要位于胸段，頸段次之，發生于腰椎管者較為少見[2]。脊膜瘤大多呈圓形或卵圓形，有包膜，一般直徑2～3.5 cm。脊膜瘤通常發展較為緩慢，病程較長，患者臨床表現無特異性，首發癥狀多為局部疼痛和神經根性疼痛，后期出現脊髓壓迫癥狀，表現為腫瘤所在部位相應節段的肢體麻木、無力，后期嚴重者可出現大小便障礙以及截癱可能。

MRI是目前診斷脊膜瘤的首選方法，具有較高的定位和定性診斷率[3]。可明確顯示腫瘤的部位、邊界、與脊髓的關系及伴發水腫的程度。脊膜瘤呈局限性塊影，常位于脊髓背側，T1加權圖像上呈等于或略高于脊髓的信號，邊緣光滑，脊髓受壓變扁，多表現為條狀或半月形，蛛網膜下腔擴大，在T2加權圖像上腫瘤信號增強，呈高于脊髓的信號，特別是冠狀面或橫斷面圖像，能夠清晰觀察到腫瘤的全貌和腫瘤與鄰近組織的關系。增強掃描則呈稍高或中等信號，均勻強化，若腫瘤發生鈣化，T1、T2均呈低信號，增強時表現為不均勻強化。脊膜瘤可存在脊膜尾征，但脊膜尾征并非脊膜瘤獨有的征象，少數轉移瘤、膠質瘤、淋巴瘤、肉芽腫亦可出現此征象[4]。

脊膜瘤一經確診，手術切除是治療的首選方法[5]，能夠解除脊髓壓迫，恢復肢體運動功能，減輕患者痛苦。脊膜瘤一旦確診，應盡早進行手術治療，依靠MRI的定性及定位診斷，采取合理的入路方式，利用顯微鏡手術切除脊膜瘤療效良好，可以最大限度的避免脊髓損傷，提高手術的全切率及治愈率。宗少暉[6]等研究顯示，應用顯微手術治療椎管內髓外硬膜下腫瘤術中出血量及術后并發癥少，住院時間短，近期療效優于非顯微組。手術方法多采用后正中入路，行全椎板或大部椎板切除。術中應在顯微鏡下仔細操作，小心分離腫瘤組織，對于頸胸段的腫瘤組織，只可牽拉腫瘤組織，不可牽拉或壓迫脊髓，以免造成脊髓的損傷。對于不能完全切除的腫瘤，可行大部腫瘤切除以減壓。如腫瘤組織與脊髓粘連緊密，可先在包膜內分塊進行切除，待腫瘤體積縮小后再進行包膜的切除，能夠更好地保護脊髓的功能[7]。有學者認為切除脊膜瘤時應同時切除部分附著的硬脊膜，Solero[8]等研究發現，將腫瘤附著點切除或僅做燒灼處理對其復發率的影像無統計學意義，但全切和部分切除對其復發率有明顯差異。此外，為了完全切除腫瘤而盡可能保留硬膜，Saito[9]等提出將硬膜的內層和外層分離，將內層與腫瘤組織一起切除而保留完整的外膜結構，可以減少復發率，因為外層在組織學上是不含有腫瘤組織的。

脊膜瘤臨床表現無特異性，易與頸椎病，腰椎間盤突出癥等相混淆，MRI檢查對脊膜瘤有較高的診斷價值，最終確診依賴于病理診斷。近年來，隨著顯微外科手術技術的日臻成熟，利用顯微鏡切除脊膜瘤可達到手術切口小，術野清晰，腫瘤切除充分等目的，取得了良好的效果，值得在臨床上推廣。

[1] 王忠誠.王忠誠神經外科學[M].第1版.武漢:湖北科學技術出版社,2005:964-965.

[2] 易燦,丁煥文,涂強,等.椎管內脊膜瘤的臨床診斷和手術治療[J].頸腰痛雜志,2011,32(2):131-134.

[3] 伍小勇,戴世明,康厚藝,等.椎管內脊膜瘤的MRI特征及其臨床意義[J].現代生物醫學進展,2009,23(11):2129-2131.

[4] Wallace ED.The dural tail sign[J].Radiology,2004,23(1):56-57.

[5] 劉磊,李學真,楊寶,等.椎管內脊膜瘤的顯微外科治療—附70例臨床報告[J].中國神經腫瘤雜志,2007(1):13-16.

[6] 宗少暉,高太行,李兵,等.椎管內髓外硬膜下腫瘤的顯微手術治療[J].實用醫學雜志,2013,29(19):3163-3166.

[7] 趙繼宗.神經外科學[M].北京:人民衛生出版社,2007:480.

[8] Solero CL,Fornari M,Giombini S,et al.Spinal meningiomas:review of 174 operated cases[J].Neuro Surg,1989,25(2):153-160.

[9] Saito T,Arizono T,Maeda T,et al.A novel technique for surgical resection of spinal meningioma [J].Spine,2001,26(16):1805-1808.

R739.42

B

1671-8194（2017）07-0187-02

*通訊作者：E-mail:guenpeng1967@163.com