保留骨瓣內減壓治療大面積腦梗死的臨床療效觀察

洪有波周秀美鄭立志張良龍李福雷張曉津

（1 滄州市人民醫院神經外科，河北 滄州 061000；2 滄州市新華區南大街衛生所，河北 滄州 061000）

保留骨瓣內減壓治療大面積腦梗死的臨床療效觀察

洪有波1周秀美2鄭立志1張良龍1李福雷1張曉津1

（1 滄州市人民醫院神經外科，河北 滄州 061000；2 滄州市新華區南大街衛生所，河北 滄州 061000）

目的 探討保留骨瓣單純行壞死腦組織清除治療大面積腦梗死的臨床意義。方法 選取2006年6月至2014年6月入我科救治的大面積腦梗死患者79例，隨機分為3個治療組。A組24例，行單純去大骨瓣減壓治療；B組26例，行去大骨瓣減壓治療的同時切除部分液化壞死的腦組織；C組29例，保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術。觀察6個月比較3組患者的治療效果、住院時間及治療費用等指標。結果 依據GOS分級評定進行預后觀察，A組患者的治療效果明顯低于B組及C組患者，差異有統計學意義（P＜0.05），C組患者較A組及B組患者的的治療時間明顯縮短、治療費用降低，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術是治療大面積腦梗死的有效方法，可明顯降低此類患者的病死率、致殘率，提高生存質量，縮短治療時間、降低治療費用。

大面積腦梗死；去骨瓣減壓；療效觀察

隨著老齡化社會的到來，缺血性腦血管病越來越多的影響著人們的生活，且呈逐年遞增的趨勢，給人類健康和生命造成極大的影響。大面積腦梗死更是威脅人類生命安全的罪魁禍首，因此采用有效的救治方法能極大的提高此類患者的生存率，降低致殘率，提高生存質量，在一定程度上減輕了家庭及社會的負擔。近幾年來依據手術方法的不同，我們將79例大面積腦梗死患者分為3組，對其治療效果、治療時間、治療費用分別進行對比觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2006年6月至2014年6月入我科治療的大面積腦梗死患者79例，男43例，女36例，年齡41～75歲，平均（53.73±3.17）歲，其中既往患高血壓病史48例，患糖尿病病史37例，患風濕性心脹病心房纖顫病史42例。術前GCS評分4～11分，所有患者均經內科保守治療無效，意識障礙逐漸加重，出現一側或雙側瞳孔散大固定，對光反射消失。頭顱CT顯示腦梗死面積波及2～3個腦葉，患側腦室受壓，中線結構向健側移位≥5 mm。將患者隨機分為3個治療組，A組24例，B組26例，C組29例。3組患者術前一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 治療方法：3組患者均在全麻下行手術治療。A組患者行額顳頂大骨瓣開顱，全麻后頭偏向健側，手術切口起于顴弓上，沿耳屏前向上向后達頂結節，轉向前在額部發跡處止于中線，頂部骨瓣必須距離中線2～3 cm，整個切口呈倒“？”狀，骨瓣盡量接近顱底，同時咬除蝶骨脊，去除骨瓣，骨窗大小8 cm×12 cm，放射狀剪開硬腦膜，妥善止血后縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。B組在A組患者開顱的基礎上切除部分疝出骨窗外的腦組織，創面止血后去除骨瓣，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。C組在A組患者開顱的基礎上按術前頭顱CT顯示的梗死范圍將液化壞死的腦組織盡量切除干凈。一般梗死壞死的腦組織呈灰白色無光澤，無腦搏動，切除時級軟，無血供，切至接近正常腦組織時質地變韌，即停止切除，創面止血后還納骨瓣，顱骨連接片3～4枚固定，縫合顳肌及頭皮切口，皮下置引流管。術后

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者治療效果比較[n（%）]

給予抗炎、止血、脫水、抑酸，補液、補充電解質及神經營養等治療，痰多呼吸道不暢者行氣管切開，術后3 d未清醒不能經口進食者給予下胃管鼻飼飲食。有顱骨缺損的患者依據患者家屬要求于術后2～3個月用鈦網行顱骨成形術。

1.3 觀察項目

1.3.1 療效評價標準：所有患者觀察6個月，依據GOS分級評定進行預后觀察。具體分級標準如下：1級：死亡；2級：植物狀態（持續昏迷2個月以上或長期昏迷不醒）；3級：重度殘疾，需要他人照料；4級：中度殘疾，生活能部分自理；5級：恢復良好，成人能工作學習。

1.3.2 住院時間：觀察并比較3組患者的住院時間。

1.3.3 治療費用：比較3組患者的住院治療費用(依住院處結賬單為準)。

1.4 統計學方法：采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，兩樣本均數的比較行兩獨立樣本均數的t檢驗；計數資料以相對構成比（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 3組患者治療效果比較：由表2可知，C組及B組患者的病死率、輕度殘疾率明顯低于A組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組與B組患者的病死率、輕度殘疾率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 3組患者住院時間比較：由表3可知，A組及B組患者的住院時間明顯較C組患者長，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 3組患者住院時間比較

2.3 3組患者住院費用比較（依住院處結賬單為準）：見表4。C組患者住院費用低于A組及B 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表4 3組患者住院費用比較

3 討 論

大面積腦梗死是指由于一側頸內動脈、椎動脈或大腦中動脈栓塞或梗死伴有或不伴有大腦前、大腦后動脈閉塞所引起的一側大腦半球急性的廣泛缺血性疾病。CT呈現大片狀低密度影，多為腦葉或跨腦葉分布，腦組織損害范圍較大，臨床上除表現腦梗死的一組癥狀外，還伴有意識障礙及顱內壓增高。目前比較認同的診斷標準為大腦半球中60%或前75%的梗死即可診斷為大面積腦梗死[1]，即大腦中動脈供血區和大腦前及大腦中動脈供血區的區域。

常見的發病原因為腦動脈硬化、糖尿病、風濕性心臟病、妊娠合并羊水栓塞[2]。大面積腦梗死發生后由于腦組織損傷重，致殘、致死率高，單純保守治療很難使患者度過腦水腫期，因此外科手術干預成為治療大面積腦梗死的有效手段。總結我院8年來手術治療的79例大面積腦梗死患者，比較3種手術方法對患者預后的影響，結果表明保留骨瓣單純內減壓的方法，能有效降低患者病死率及致殘率，縮短住院時間，降低住院費用。雖有報道[3]大骨瓣減壓可以代償性增加79 mL的容積，臨床觀察中，單純大骨瓣減壓治療，大部分患者不能有效緩解顱內高壓，尤其是多葉梗死的患者更是如此，部分患者術后短期內顱內壓降低，腦疝癥狀緩解，但是隨著腦水腫高峰期的到來，腦疝癥狀再次出現，不得不再次手術行內減壓治療，同時由于去除骨瓣，患者平穩后需再次手術行顱骨修補，即延長了患者的住院時間又增加了住院費用。去除骨瓣加部分腦組織切除的手術方法雖然在治療效果上較單純去骨瓣減壓效果好，但同樣存在著二次手術顱骨修補的問題。另外由于大面積的顱骨缺損，急性期腦組織疝出，造成減壓性腦損害，加重腦功能的損傷，恢復期會出現顱骨缺損綜合征，在一定程度上影響了患者的康復，不利于病情穩定后的恢復。保留骨瓣單純行壞死腦組織清除術保持了顱骨的完整性，避免了減壓性腦損害及顱骨缺損綜合征的發生，也避免了二次手術顱骨修補的問題，手術的關鍵在于將液化壞死的腦組織盡量清除徹底，釋放出充足的顱內空間，以緩解腦腫脹造成的顱內高壓。

[1] 趙虎威,謝煜,王賢德,等.標準大骨瓣減壓-顳肌貼敷術治療急性大面積腦梗死13例療效分析[J].中國臨床神經外科雜志,2008, 13(6):371-372.

[2] 李天棟,李健亭,白紅民,等.去骨瓣減壓術治療大面積腦梗死100例[J].實用醫學雜志,2005,20(10):1129-1130.

[3] White H,Venkatesh B.Cerebral perfusion pressure in neurotrauma: a review[J].Anesth Analg,2008,107(3):979-988.

Clinical Curative Effect Observation of Reservation of Bone Flap Decompression in Treatment of Large Area Cerebral Infarction

HONG You-bo1, ZHOU Xiu-mei2, ZHENG Li-zhi1, ZHANG Liang-long1, LI Fu-lei1, ZHAGN Xiao-jin1
(1 Department of Neurosurgery, Cangzhou People's Hospital, Cangzhou 061000, China; 2 Cangzhou Xinhua District South Street Health, Cangzhou 061000, China)

Objective Discussion on the reservation of bone flap simple necrotic brain clear clinical significance in the treatment of large area cerebral infarcts. Method Select June 2006 to June 2014 in our department of large area cerebral infarcts in 79 patients, were randomly divided into 3 treatment groups. A group of 24 cases, for pure to big bone flap decompression in the therapy; B group of 26 cases, go to the big bone flap decompression therapy and partial resection of liquefied necrotic brain tissue; C group of 29 cases, reservation of bone flap simple necrotic brain dissection. Observation of 6 months, compared 3 groups of patients withtreatment effect, the index hospitalization time and cost of treatment. Result According to GOS grading prognosis observation, the patients in the A group was significantly lower than that of Bgroup and treatment effect of patients in the C group, the difference was statistically significant(P＜0.05), patients in group C was significantly higher than the treatment time of A group and B group patients shorten, treatment of cost reduction, the difference was statistically significant(P＜0.05). Conclusion Reservation of bone flap simple necrotic brain tissue debridement is an effective method for the treatment of massive cerebral infarction, can significantly reduce the mortality of these patients, the rate of disability, improve the quality of life, shorten the treatment time, reduce the cost of treatment.

Large area cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Necrosis of brain tissue

R743.33

B

1671-8194（2017）07-0004-02