轉床醫囑信息處理與核對表的設計與使用

李雙鳳 舒亞花 周亞春

轉床醫囑信息處理與核對表的設計與使用

李雙鳳 舒亞花 周亞春

目的 探討臨床正確處理及執行轉床醫囑的方法。方法 將自行研究設計的《轉床醫囑信息處理與核對表》用于護士對患者轉床醫囑的處理及執行過程中，觀察比較《轉床醫囑信息處理與核對表》使用前后各3個月護士轉床醫囑執行正確率。結果使用《轉床醫囑信息處理與核對表》后，護士轉床醫囑執行正確率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%，使用前后比較差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 《轉床醫囑信息處理與核對表》可有效協助護士正確執行轉床醫囑，有利于保障患者安全。

轉床醫囑 信息處理與核對 護理

護理差錯可能發生在醫院的各個護理單元、各個護理工作環節，其最多發生在醫囑處理的流程中[1]。本院為一所區級綜合性三級乙等醫院，自浙江大學醫學院附屬第一醫院全面托管以來，臨床業務發展迅速，床位緊張，雖已采取跨科方式收治患者，但各個病區仍存在患者加床多、轉床頻繁的現象。臨床患者加床、轉床一方面增加了護理工作量，另一方面會造成護士查對困難，稍有疏忽或查對制度執行不力就易發生護理差錯[2]。為幫助護士正確執行轉床醫囑，防范護理差錯，本院護理部自行研究設計了《轉床醫囑信息處理與核對表》，并于2016年10月首先在腎內科、內分泌科、皮膚科、泌尿外科住院病區開始使用，經過3個月試用，效果滿意，現報道如下，以供同行參考。

1 材料和方法

1.1 《轉床醫囑信息處理與核對表》的設計 表格橫標目包括編號、需轉項目、日期、姓名、從××床轉至××床及處理者、核對者。表格縱標目包括正在輸入液體及執行單、床頭卡及標識、患者物品、胰島素筆、計算機床號、一覽表、護理治療本、胰島素注射單、飲食本、化驗檢查標本、病歷夾、醫囑單、手術交接單、健康宣教單、輸液列表、口服藥及列表、今日準備的液體、明日輸液等內容。需轉項目編號各科可根據臨床護理頻次等作相應順序修改，將相對集中需轉的項目相鄰排序，以方便處理與核對，表格加備注說明，具體見表1。

表1 轉床醫囑信息處理與核對表

1.2 《轉床醫囑信息處理與核對表》的使用 （1）轉床醫囑由辦公班護士和責任護士分別進行轉床醫囑信息處理與核對。（2）規定護士在處理與核對轉床醫囑信息時必須手持《轉床醫囑信息處理與核對表》逐項對照完成，每完成一項在相應欄目內用藍黑水筆打“√”，無該項目的用藍黑水筆劃“/”。（3）患者外出檢查或有特殊情況（如血流透析）時，未執行的項目用紅色水筆打“△”；打“△”的需交接，待接班護士處理后用藍黑水筆在“△”內打“√”并簽名，核對護士核對信息無誤后在“△”后打“√”并簽名。（4）一般情況下要求轉床處理后15～30min內完成轉床醫囑的信息核對工作，以最大程度保障患者安全。（5）核對時如發現轉床醫囑信息處理有誤，必須經2人再次核對。

1.3 效果評估 比較《轉床醫囑信息處理與核對表》使用前3個月（2016年7至9月）與使用后3個月（2016年10至12月）護士轉床醫囑執行正確率。

1.4 統計學處理 應用SPSS13.0統計軟件；計數資料以構成比表示，《轉床醫囑信息處理與核對表》使用前后轉床醫囑執行情況比較采用χ2檢驗。

2 結果

《轉床醫囑信息處理與核對表》使用前3個月護士共處理轉床醫囑212例，其中執行正確193例，執行正確率為91.04%；《轉床醫囑信息處理與核對表》使用后3個月護士共處理轉床醫囑278例，其中執行正確270例，執行正確率為97.12%；使用前后護士轉床醫囑執行正確率比較有統計學差異（χ2=8.552，P＜0.05）。

3 討論

執行轉床醫囑是臨床常見的一項護理工作，如護士在轉床過程中有漏轉、錯轉各項相關信息，會給患者的治療、護理帶來相關影響[3]。減少醫療差錯、提高醫療質量一直是醫療行業努力的目標[4]。本研究結果顯示，本院自行研究設計的《轉床醫囑信息處理與核對表》經臨床試用后，護士轉床醫囑執行正確率由使用前的91.04%上升至使用后的97.12%。這說明《轉床醫囑信息處理與核對表》具有一定可操作性和實用性，可供護理同仁借鑒。

《轉床醫囑信息處理與核對表》操作簡便，護士僅需逐一按照需轉項目處理及核對后打“√”或“△”即可，而未處理、核對的項目打紅色“△”，非常醒目，方便接班護士進行下一步處理。以往在處理及核對轉床醫囑時護士憑記憶對各個項目進行操作，由于需轉項目多，護士普遍反映對此存在一定的心理壓力，怕出護理差錯。《轉床醫囑處理與核對表》需轉項目羅列具體、詳細，護士只需根據表內項目一一處理及核對就可完成，無需護士記憶，有利于減輕護士心理壓力。《轉床醫囑信息執行與核對表》內處理者、核對者均有簽名，護士長、質量組長檢查時一目了然，便于落實責任，以利于查找分析原因。

綜上所述，床位統一管理，立體收住患者，已在一些省市級醫院實行，以實現資源成本最小化的同時，達到綜合效益最大化[5-6]。加床、轉床無論在大型及基層醫院均日見頻繁，《轉床醫囑信息處理與核對表》的使用可有效保障患者信息安全，防范醫療隱患。

[1]胡敏芝,石崛,林偉權,等.運用醫院信息系統再造住院醫囑處理流程的臨床應用研究[J].中國現代醫藥雜志,2013,15(4):58-60.

[2]胡霞.病區加床護理安全管理研究[J].護理研究,2012,26(10B): 2755-2756.

[3]魏愛環,劉偉華,高麗,等.大型綜合醫院中醫科加床、調床隱患分析及防范對策[J].護理學雜志,2009(17):59-60.

[4]計虹.基于信息技術的醫囑閉環管理方法研究[J].醫療衛生裝備, 2014,35(8):72-74.

[5]徐玉蓮,張惠平,袁愛琴,等.統一管理床位資源運轉模式的實施效果觀察[J].護理與康復,2012,11(7):675-676.

[6]葉志弘,王菊香.立體收住病人的實施與護理應對[J].中華護理雜志, 2003,38(3):196-198.

（本文編輯：李媚）

更正啟事

本刊2 0 1 7年第3 9卷第2期P 1 3 3《非小細胞肺癌免疫治療的臨床研究進展》一文的通信作者為王懿娜，E-m a i l: s i n e a d 5 5 5@1 6 3.c o m，特此更正。

本刊編輯部

2 0 1 7-0 3-0 2）

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