急性腦卒中患者發生卒中相關性肺炎危險因素臨床分析

王德生 蘇慶杰 龍發青 李羲 周向東 王杰

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·論著·

急性腦卒中患者發生卒中相關性肺炎危險因素臨床分析

王德生1蘇慶杰1龍發青1李羲2周向東2王杰2

目的探討急性腦卒中患者發生卒中相關性肺炎(SAP)的危險因素，以降低SAP的發生率。方法收集2012年1月至2016年6月，在海南醫學院第二附屬醫院神經內科就診的380例急性腦卒中患者病例資料，根據是否發生卒中相關性肺炎(SAP)將其分為SAP組(69例)和非SAP組(311例)，比較兩組間差異，并分析SAP的相關危險因素。結果收集的380例急性腦卒中患者中，SAP的發生率為18.15%(69/380)；單因素分析比較兩組患者的臨床特征，發現年齡≥65歲，意識障礙，吞咽困難，臥床，糖尿病，慢性支氣管炎都是SAP發生的相關因素，差異有統計學意義(P<0.05)；OR值由高到低排序：意識障礙、吞咽困難、慢性支氣管炎、糖尿病、年齡≥65歲、臥床；多因素非條件logistic回歸分析，結果顯示年齡≥65歲、意識障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎是急性腦卒中發生SAP的獨立危險因素(P<0.05)。結論SAP的發生有很多相關危險因素，通過控制及改善急性腦卒中患者發生SAP的高危因素，采取積極正確的防治措施，可降低急性腦卒中患者患SAP的發生率，改善預后。

急性腦卒中； 卒中相關性肺炎； 危險因素； 發生率

卒中相關性肺炎(stroke associated pneumonia, SAP)，是指原無肺部感染的卒中患者罹患感染性肺實質(含肺泡壁即廣義上的肺間質)炎癥[1-2]。SAP多出現于急性腦卒中發病后1周內，尤其是發病后3 d左右，其發生率為5%～30%。急性腦卒中(acute cerebral infarction)致殘及致死率高，我國每年因卒中死亡人數達170萬，高居全國居民死因首位[3]。SAP是急性腦卒中最常見并發癥之一[4]，急性腦卒中患者并發肺感染30 d內病死率是無肺部感染患者的3倍[5]。SAP不但增加醫療費用，同時預示卒中患者預后不良，因此降低SAP發生率至關重要。本研究回顧性分析海南醫學院第二附屬醫院神經內科診治的380例急性腦卒中患者的臨床資料，旨在探討SAP發生的相關危險因素，以減少SAP的發病率。

資料與方法

一、研究對象

收集2012年1月至2016年6月海南醫學院第二附屬醫院神經內科診治的急性腦卒中患者380例，伴SAP者69例，為SAP組，男性51例(73.91%)，女性18例(26.09%) ，年齡43～96歲，平均年齡(70.7±12.7)歲；年齡<65歲39例(56.52%)，年齡≥65歲30例(43.48%)。未合并SAP者311例，為非SAP組，其中男性227例(72.99%)，女性84例(27.01%)，年齡26～72歲，平均(57.3±12.8)歲；年齡<65歲242例(77.81%)，年齡≥65歲 69例(22.19%)。SAP的發病率為18.16%(69/380)。

二、研究方法

對380例患者進行回顧性研究。收集患者臨床資料，包括一般資料(性別、年齡)、臨床表現(意識障礙、吞咽困難、臥床)、合并癥(高血壓、冠心病、心房纖顫、糖尿病、慢性支氣管炎)、病死率；對兩組急性腦卒中患者的上述資料進行統計學分析。

三、診斷標準

1. 急性腦卒中診斷標準參照2005年修訂的《中國腦血管病防治指南》。

2.SAP診斷標準參照《2015年卒中相關性肺炎診斷共識》[6]，即：(1)至少符合以下1項標準：①無其他原因的體溫>38 ℃；②白細胞計數減少(<4×109/L)或白細胞計數增加(>11×109/L)；(2)并且至少符合以下2項標準：①新出現的咳痰，或持續24 h痰性質的改變，或呼吸道分泌物增加，或呼吸道引流增加；②新出現的咳嗽或咳嗽加重，或呼吸困難，或呼吸急促(呼吸頻率>25次/min)；③肺部聽診可聞啰音、喀喇音或支氣管呼吸音；④氣體交換惡化(例如：低氧飽和度，或吸氧濃度增加)；(3)合并有X線胸片異常發現：新出現或進展性且持續存在的滲出、實變或空洞。

所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，明確診斷為急性腦卒中。SAP組患者均符合卒中相關性肺炎診斷標準。住院期間按照衛生部醫院感染管理相關法律、法規要求，遵循手衛生制度、嚴格執行無菌操作等，避免醫源性感染。

四、統計學方法

數據統計在SPSS20.0軟件下進行，計數資料以百分比表示，組間比較用χ2檢驗，SAP的危險因素用多因素非條件Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

一、兩組患者常見癥狀比較

SAP組69例患者中，臥床15例(21.74%)，意識障礙52例(75.36%)，吞咽困難30例(43.48%)。非SAP組311例患者中，臥床35例(11.25%)，意識障礙18例(5.79%)，吞咽困難10例(3.22%)。

二、兩組患者合并基礎疾病比較

SAP組69例患者中，合并高血壓46例(66.67%)，冠心病34例(49.28%)，心房纖顫8例(11.59%)，糖尿病50例(72.46%)，慢性支氣管炎37例(53.62%)。非SAP組，合并高血壓220例(70.73%)，冠心病134例(43.08%)，心房纖顫32例(10.29%)，糖尿病148例(47.59%)，慢性支氣管炎86例(27.65%)。

三、SAP發生的相關因素分析

1. 單因素分析： 比較兩組患者的臨床特征，發現年齡≥65歲，意識障礙，吞咽困難，臥床，糖尿病，慢性支氣管炎這些因素，差異有統計學意義(P<0.05)；優勢比(OR)值由高到低排序：意識障礙、吞咽困難、慢性支氣管炎、糖尿病、年齡≥65歲、臥床；比較兩組患者性別，高血壓，冠心病，心房纖顫這些因素，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床特征的比較[n(%)]

2. 多因素非條件Logistic回歸分析: 將是否發生SAP作為因變量，將單因素分析中6個有統計學差異的指標納入多因素非條件Logistic回歸分析；結果顯示年齡≥65歲、意識障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎是急性腦卒中發生SAP的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 急性腦卒中患者發生SAP危險因素的非條件多因素Logistic回歸分析

討 論

2003年德國Hilker等[7]首次提出SAP，2010年國內達成共識，SAP即原無肺部感染的卒中患者發生感染性肺實質炎癥[1]。2015年SAP診斷共識[6]中指定SAP為卒中后下呼吸道感染的推薦術語。

SAP大多屬于醫院內感染，但不完全等同于醫院內獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，其有自身特點：

1. SAP的發病機制：①免疫抑制：卒中腦組織局部壞死、低灌注或再灌注損傷等，炎性遞質激活免疫細胞釋放細胞因子，細胞因子穿過受損的血-腦脊液屏障進入下丘腦，使下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA軸)功能紊亂，引發自主神經及免疫靶器官功能不全，細胞和體液免疫功能下降，致使患者易患SAP[8-10]。此外，急性腦卒中交感神經持續性興奮，降低局部呼吸道免疫功能及清潔能力，并降低白細胞的噬菌能力，容易導致肺炎[11]；②菌群移位：卒中患者意識水平下降、咳嗽反射受損、吞咽功能障礙、食管下方括約肌松弛、呼吸與吞咽運動協調性下降等，使得鼻、咽、口中的分泌物、食物殘渣及胃腸道反流物被吸入氣道，移位的病原體如達到一定量，即導致肺炎[12-14]。

2. SAP病原菌：絕大部分為革蘭陰性桿菌感染，如大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌等；也可見革蘭陽性菌感染，以金黃色葡萄球菌為主；還有真菌感染，以白色念珠菌居多[15]。

眾多研究表明，年齡、吞咽障礙、意識障礙、美國國立衛生研究院卒中量表 (NIHSS) 評分、血糖、心房纖顫、COPD、卒中分型、低蛋白血癥、口腔衛生、醫源性操作等均與SAP的發生相關[16-17]。與上述文獻報道有所不同的是，本研究發現年齡≥65歲、意識障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎這6個因素為急性腦卒中患者發生SAP的高危因素。

本研究發現意識障礙和吞咽困難是發生SAP最重要的兩個危險因素。意識障礙患者保護性反射減弱，吞咽功能下降，咳嗽與吞咽運動不協調，使其無法自主排痰，不能及時排除口腔分泌物，加之口咽部細菌定植及胃-食管反流，容易發生嘔吐、嗆咳、誤吸。如護理人員不合理喂養及鼻飼不當，可能加重胃-食管反流，加重嗆咳。

慢性支氣管炎患者氣道機械屏障作用減弱，支氣管彈性功能、黏膜纖毛擺動能力不同程度減弱，分泌物清除能力、咳嗽反射敏感度下降，最終導致其罹患SAP的風險增加。

糖尿病也是發生SAP的危險因素。糖尿病患者易出現心腦血管疾病等并發癥，并發腦卒中后血糖因應激反應而升高，使機體免疫力下降，利于細菌的繁殖，加重感染。糖尿病患者多伴有胃輕癱，易發生胃-食管反流，發生感染的概率大大增加。高血糖可抑制白細胞吞噬功能、加重肺部微循環障礙，且高血糖環境利于細菌生長繁殖，有利于肺部感染形成。

隨年齡增加，伴之基礎疾病增多，免疫功能下降，臟器機能退化，活動能力下降，致其患肺炎風險增加。國內有文獻報道，患者年齡每增加1歲，發生SAP概率增加1.1倍[18]。

本研究結果顯示，臥床與SAP發生有關與文獻報道一致[19-21]。臥床后，活動受限，呼吸道分泌物不易排出，墜積于肺底；加之膈肌活動受限，呼吸動度減弱，肺通換氣功能受影響，細菌易繁殖，從而引發起肺炎；再有，臥位易誘發加重胃食管反流，增加誤吸機率。

綜上所述，年齡≥65歲、意識障礙、吞咽困難、臥床、糖尿病、慢性支氣管炎為急性腦卒中患者發生SAP的高危因素，尤其是有意識障礙和吞咽困難的急性腦卒中患者，需更加重視。對于存在意識障礙的急性腦卒中患者，入院即應進行吞咽障礙篩選，并選擇合理的進食方式，以減少誤吸；注意保持呼吸道通暢，盡早留置胃管，鼻飼飲食，喂食時及喂食后床頭抬高>30°[1]；及時清除口腔、咽、喉等部位分泌物，減免吸入。急性卒中臥床的患者，采用半臥位，可明顯降低肺部感染的發生率和病死率；早期康復治療減少臥床時間；加強口腔護理、勤翻身、拍背，減少痰液墜積[22-23]。對于伴有糖尿病，或者血糖升高的急性腦卒中患者，應合理監控血糖；2008年美國危重病醫學會指南認為嚴重膿毒癥患者的血糖應控制在150 mg/dl以下[24]。只有充分認識到急性腦卒中患者發生SAP的高危因素，才能積極正確的采取防治措施，并降低急性腦卒中患者患SAP的發病率，改善預后。

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(本文編輯：王亞南)

王德生，蘇慶杰，龍發青，等. 急性腦卒中患者發生卒中相關性肺炎危險因素臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 183-186.

Clinical analysis in risk factors of stroke-associated pneumonia in patients with acute cerebral infraction

WangDesheng1,SuQingjie1,LongFaqing1,LiXi2,ZhouXiangdong2,WangJie2.

1NeurologyDepartment,theFirstAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570311,China;2DepartmentofRespiratoryDiseases,theSecondAffiliatedHospitalofHainanMedicalCollege,Haikou570102,China

WangJie,Email: 85932717@qq.com

Objective To analyze the risk factors of stroke-associated pneumonia(SAP) in patients with acute cerebral infraction. For reducing the morbidity of SAP. Methods Collected case data of 380 inpatients with acute cerebral infraction in our department from January 2012 to June 2016. The patients were divided into two groups, 69 patients complicated with SAP were served as case group, and 311 patients did not complicated with SAP were served as control group. To analyze the risk factors of SAP after comparing the differences of case data between the two groups. Results The morbidity of SAP was 18.15% (69/380)in patients with acute cerebral infraction. Single factor analysis the clinical characteristics of two groups, the risk factors associated with SAP including age equal or over 65 years, disturbance of consciousness, dysphagia, lie in bed, diabetes mellitus, chronic bronchitis. The difference was statistically significant (P<0.05). OR value from high to low order: disturbance of consciousness, dysphagia, chronic bronchitis, diabetes mellitus, age equal or over 65 years, lie in bed. Multivariate unconditional logistic regression analyses, the result showed above the reasons are independent risk factors for SAP. Conclusion There were many reliated risk factors causing SAP. To control and improve these factors, SAP in patient with acute cerebral infraction could be prevented or cured, and the morbidity would be reduced.

Acute cerebral infraction; Stroke-associated pneumonia; Risk factors; Mobidity

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.014

國家自然科學基金資助項目(81660010)

570311 海口，海南醫學院第二附屬醫院神經內科1570102 海口，海南醫學院第一附屬醫院呼吸內科2

王杰， Email: 85932717@qq.com

R563

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2017-01-18)