再次單向活瓣肺減容后對側肺銅綠假單胞菌肺炎一例

周一平 朱智文 陳小可 林海容 劉慧夏莉萍 李艾芬 喻海瓊 劉念

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·病例報告·

再次單向活瓣肺減容后對側肺銅綠假單胞菌肺炎一例

周一平1朱智文2陳小可1林海容1劉慧1夏莉萍3李艾芬3喻海瓊1劉念1

肺； 減容術； 銅綠假單胸菌肺炎

臨床資料

患者男性，75歲。2015年1月26 日入院。患者反復咳嗽、咳痰已20余年，活動氣促6年，曾在我市及香港多家醫院反復住院，均診斷為“慢性阻塞性肺病”。年住院4～5次。2013年5月在香港養和醫院行支氣管鏡下左下肺單向活瓣支架(emphasys endobronchial valve, EBV)置入肺減容術，植入EBV 2枚。6周后咳出1枚。自述術后氣促癥狀改善不明顯。平時使用馬來酸茚達特羅吸入粉霧劑 (Onbrez)150 μg ，1次/d、格隆溴銨吸入粉霧劑(SeeBri) 1吸，1次/d，家用制氧機長期氧療。2014年11月以來氣促癥狀加重，已3個月未能下床活動。床上洗臉、吃飯也氣喘。3 d前因受涼后癥狀加重，急診入我院。患者長期居住深圳，吸煙40余年，20～40支/d，近5年戒煙。 入院體檢：體溫：37.0 ℃，呼吸：30次/min，脈搏：124次/min，血壓：140/77 mmHg，指脈氧飽和度76%。帶充氧氧氣袋輪椅送入病房，消瘦，神志清楚，呼吸窘迫狀，只能單字對答。球結膜充血無水腫，口唇輕度發紺。桶狀胸，雙肺呼吸音明顯減低，可聞及散在哮鳴音，無濕羅音。心率 124次/min，律齊，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛，肝脾未及。雙下肢無水腫。 輔助檢查：血常規：白細胞 10.8×109/L，中性粒細胞91.5%，血紅蛋白115 g/L，CRP 92 mg/L。血氣分析：pH 7.468，PaCO247.5 mmHg，PaO274.5 mmHg。 生化：血鈉 130.8 mmol/L，鉀4.7 mmol/L，氯 91.0 mmol/L，凝血四項、腎功能大致正常。床邊心肌損傷標志物、BNP正常。肝功：白蛋白/球蛋白 28.8/27.9 g/L，CEA、 CYFRA21-1 、NSE 、PSA、HIV-Ab、MP-IgM、9種呼吸道感染病原體IgM抗體未見明顯異常。痰涂片：G+球菌+、G-桿菌+++，未見抗酸桿菌及真菌，痰培養：肺炎克雷伯菌。心電圖：竇性心動過速，頻發房性早搏二聯律。心臟彩超：①心包積液(少量)；②左室射血分數正常，左室舒張功能減低(Ⅰ級)。肺功能檢測：FEV1/FVC 48.11%pred ，FEV125%pred，殘氣量/肺總量127%pred，一氧化碳彌散量/肺泡通氣量33%pred。呼出氣一氧化氮測定 12.2ppb。1月26 日胸部CT：胸廓呈桶狀，雙肺透亮度明顯增強，紋理粗亂，左上肺見一肺大泡，左下多發肺大泡；右中葉和左舌葉見囊狀、柱狀擴張的支氣管影和支氣管雙軌征，雙上肺均可見纖維條索、結節增殖病灶；左下基底段支氣管內可見上移的EBV；左下胸膜粘連增厚，見圖1、圖2。

圖1、2 胸部CT，肺氣腫征象，左下多發肺大泡，右下支氣管似見上移的EBV

入院后治療：哌拉西林他唑巴坦聯合莫西沙星抗炎，并予以氧療、平喘及短期無創呼吸機輔助通氣、靜脈注射糖皮質激素等治療。2月10日，采用鎮靜鎮痛麻醉在支氣管鏡室行經支氣管鏡EBV置入肺減容術，先取出原先置入左下外后支的已移位的1枚EBV，于左下內前、外后和背段分別重新置入3枚，見圖3、圖4。術后當天和第2天除感覺咳痰有些不自在外，無其他不適感覺，胸悶感減輕，第3天后咳痰適應。2月15日復查胸片：見左下肺肺減容支架，位置無移位。血氣分析：pH 7.412，PaCO237.9 mmHg，PaO281.4 mmHg。2月16日患者自我感覺良好，要求出院。 出院后一直感覺在緩慢恢復好轉中，慢慢可下床小范圍活動。3月4日氣促再次加重，坐起及下床活動時氣促明顯，咳嗽，咳少量黃色粘痰。無發熱。3月7日再次入院。再入院體檢：T 36.8 ℃，P 112次/min，R 22次/min， BP 140/73 mmHg，推車送入， 指脈氧SpO290%(未吸氧)。神清，口唇無紫紺，桶狀胸，雙肺呼吸音低，無干羅音，右肺中下較多濕啰音。心率112次/min，律齊。雙下肢無水腫。輔助檢查：血WBC 21.0×109/L，中性粒細胞比例0.93，血紅蛋白112 g/L，紅細胞沉降率94 mm/1 h。CRP>190 mg/L。血氣分析：pH 7.451，PaO278.0 mmHg，PaCO230.6 mmHg，BE -4.5 mmol/L。血CK-MB、TNI、生化、凝血功能未見明顯異常。痰涂片： G-桿菌+++，痰培養：銅綠假單胞菌。3月7日胸部CT：右下后基底段大小不一滲出性實變陰影，部分融合成大片狀；左下肺不張； 左下背段、 基底段3枚 EBV 位置良好；其他改變同前，見圖5、圖6。心電圖：大致正常。入院后給予哌拉西林他唑巴坦聯合無水頭孢唑林抗炎，痰培養提示為銅綠假單孢菌后，改為哌拉西林他唑巴坦聯合依替米星。3月11日復查血常規：白細胞6.7×109/L，中性粒細胞比例0.724，CRP 107 mg/L。 患者感覺恢復較快，已無明顯不適癥狀，右下肺濕羅音減少，在其一再要求下3月16日出院。4月29日患者遵囑來院復診，訴已可在室內慢走活動。復查胸部CT，原右下肺陰影大部分吸收，殘留少量條帶索條不規則影和胸膜增厚；左肺容積較前縮小， 左下肺部分不張和膨脹不全及胸膜增厚；左下背段、基底段3枚EBV位置良好。余同前，見圖7～圖10。

圖3 旁路通氣(Chartis)檢測結果

圖4 經支氣管鏡單向活瓣支架置入肺減容術采圖

討 論

EBV置入肺減容常見并發癥為術側氣胸及分泌物阻塞和肺部感染或感染加重，還可發生活瓣咳出、活瓣移位和咯血[1-2]。本例患者COPD并左下肺多發肺大泡，其2013年5月在香港養和醫院行左下肺單向活瓣支架置入肺減容術時曾進行過氙通氣灌注CT肺掃描證實患者為非均質性肺氣腫，左下肺單向活瓣置入適應證強。EBV置入早期的并發癥以氣胸較多見，通常是因置入的活瓣與段口嵌合不理想、卡位不緊，就可形成活瓣與支氣管壁間隙漏氣，起不到EBV要求的完全封堵目標支氣管、氣體僅通過單向活瓣口只呼出而不能吸入，進而達到目標葉段肺含氣量減少、肺膨脹不全、肺不張的良好目的。相反單向活瓣卻可能形成氣道不完全阻塞效應，使呼出氣障礙，單向活瓣遠端氣體排出不暢，肺泡壓力增加，導致其肺大泡破裂形成氣胸。本例患者EBV置入填放位置準確，卡位好，影像學檢查提示目標肺出現了膨脹不全和部分不張，達到了肺減容的目的。EBV置入另一常見并發癥是EBV置入肺葉的肺部感染或感染加重，大多是因為分泌物阻塞、咳痰不暢所致。本例患者發生對側較大范圍的肺炎是為少見，原因也值得探討。可能是其慢阻肺病程中易于肺部感染的一次事件，與EBV置入是時間巧合， 并無因果關系；也有可能是患者EBV置入前右肺已有肺部感染，只是癥狀與影像學的改變還不明顯，而出院后病情發生進展。患者在多家醫院反復住院，本次銅綠假單孢菌感染似乎也不應該是新近的社區感染。但從藥敏結果提示為非廣譜耐藥菌，治療一周后顯著增高的血液白細胞恢復正常，癥狀和體征明顯改善，出院后病情無反復，也不支持院內感染菌所致的肺炎。

1 Sciurba FC, Ernst A, Herth FJ, et al. A randomized study of endobronchial valves for advanced emphysema[J]. N Engl J Med, 2010, 363(13): 1233-1244.

2 許娟, 李園園, 楊華平, 等. 經支氣管鏡單向活瓣肺減容術的應用現狀[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2014, 37(8): 604-606.

(本文編輯：王亞南)

周一平，朱智文，陳小可，等. 再次單向活瓣肺減容后對側肺銅綠假單胞菌肺炎一例[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 243-244.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.037

518033 深圳，深圳市福田人民醫院呼吸科1、 支氣管鏡室3

510080 廣州，中山大學附屬第一醫院呼吸科2

周一平， Email: zhouypft@126.com

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2016-08-23)