以胸膜廣泛侵犯為表現的結節病一例并文獻復習

李王平 陳曉霞 潘蕾 金發光

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·病例報告·

以胸膜廣泛侵犯為表現的結節病一例并文獻復習

李王平 陳曉霞 潘蕾 金發光

結節病； 胸腔鏡

結節病因其最常累及肺及淋巴系統，在肺部最常表現為肺門淋巴結腫大和肺纖維化，故在內科學上被列為間質性肺疾病的范疇[1]。結節病Ⅱ期表現為雙肺門淋巴結腫大及肺內病變時鑒別診斷困難，尤其是與結核病的鑒別。結節病雖屬于多系統受累的疾病，但胸膜累及并出現雙側胸腔積液并不常見。現將我科經胸腔鏡診斷表現為胸膜廣泛累及的1例結節病報道如下，以提高臨床醫師對于該病的認識。

臨床資料

患者，女性，63歲。主因咳嗽6個月、氣短1個月入院。6個月前無明顯誘因出現咳嗽，干咳為主，無發熱、無胸悶、氣短，行胸部CT檢查提示雙肺胸膜下條索影，雙側胸膜腔少量積液，腹膜后及縱隔淋巴結腫大，雙側胸膜增厚，未引起重視，自行口服抗生素及地塞米松霧化治療后癥狀有所緩解，未行進一步檢查。1個月前上癥狀再次出現并伴有胸悶、氣短、乏力，復查胸部CT提示(與前片比較)，新增雙肺小斑片狀高密度影，雙肺支氣管壁部分增厚，雙肺多發小結節及微小結節，左肺下葉基底段肺大泡，左肺下葉基底段局部不張，雙側胸膜腔積液較前有所增多，左側為著。縱隔、心膈角及腹膜后淋巴結較前有所減小，雙側肺門淋巴結增大，見圖1。行腫瘤標記物檢查提示糖類抗原CA125增高，為進一步診治來院。既往曾行“子宮全切術”。

入院查體：體溫：36.2 ℃，心率：78次/min，呼吸：20次/min，血壓：120/70 mmHg，體質量53 kg。雙上肺叩診清音，雙下肺叩診濁音，雙上肺呼吸音清晰，雙下肺呼吸音消失，雙肺未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音。心臟及腹部查體無異常。入院后查血鳥常規、血沉、自身抗體ANA譜、抗環瓜氨酸多肽抗體、系統性血管炎抗體、風濕三項、肝炎系列、肝腎功、電解質、超敏C反應蛋白、心梗標記物、梅毒、艾滋抗體均無明顯異常。心電圖示竇性心律，T波改變，心臟超聲提示二維超聲心動圖大致正常，多普勒超聲心動圖大致正常。腹部B超：肝臟大小正常，肝囊腫，膽胰脾雙腎大小正常，圖像未見異常。子宮未探及，盆腔未見明確異常。左側胸腔積液(中-大量)。肺功能提示肺功能大致正常，彌散功能正常，肺總量正常，殘氣容積正常，殘總比增加。

于入院次日常規檢查結果回報后建立人工氣胸后行胸腔鏡檢查，胸腔穿刺液為洗肉水樣。胸水常規：性狀渾濁，漿液黏蛋白定性+，白細胞計數3 340×106/L，淋巴細胞百分率85%，中性粒細胞百分率15%，細胞總數30 250×106/L；胸水生化：氯110.7 mmol/L，總蛋白40.6 g/L，葡萄糖5.41 mmol/L，乳酸脫氫酶148 U/L，腺苷脫氨酶14.0 U/L。胸水腫瘤標記物：鐵蛋白 151.20 μg/L，神經元特異性烯醇化酶 18.57 ng/ml，糖類抗原CA125 155.60 U/ml，糖類抗原CA19-9 30.21 U/ml。胸腔鏡下見：肺表面臟層胸膜可見大量黑色色素沉著，部分色素沉著上可見白色結節樣新生物，壁層胸膜可見大量白色結節樣新生物，分別于壁、臟層胸膜進行活檢共10塊，見圖2。術后病理結果提示：小塊肺組織肉芽腫性病變，肉芽腫結節界清無壞死，有的結節內尚見小血管，考慮結節病。病理結果回報后給予醋酸潑尼松片25 mg/d口服，2周后患者咳嗽、氣短、乏力消失，精神狀態好轉，4周后逐漸減量。3個月后復查胸部CT示：雙肺炎癥吸收、雙側胸膜腔積液吸收、雙肺多發結節部分較前縮小，腹膜后、雙肺門、縱隔淋巴結較前縮小。半年復查胸部CT：雙肺結節大部吸收，雙側胸膜腔未見積液，雙側肺門、縱隔、腹膜后淋巴結顯著縮小，停藥觀察。

討 論

結節病是一種原因不明的多系統累及的肉芽腫性疾病，主要侵犯肺和淋巴系統，其特征性病理改變為非干酪性上皮樣細胞性肉芽腫。臨床90%以上結節病累及肺臟，但累及胸膜并出現雙側胸腔積液臨床少見。由于該病臨床表現及實驗室檢查均缺乏特異性，雖然近年來，通過影像HRCT、PET-CT或免疫指標如BALF中CD4+/CD8+細胞比值等多種方法進行鑒別診斷，但病理活檢是診斷結節病的必要條件，尤其是與同樣表現為肉芽腫性疾病的結核病難以鑒別，其病理特點區別在于有無干酪性壞死，因干酪樣壞死少見使得這一界定有困難[2-5]。近年來，隨著內科胸腔鏡技術的廣泛開展，內科胸腔鏡成為胸膜疾病直接而有效的診斷方式。王峰等[6]報道的6例結節病胸膜病變合并胸腔積液中，3例通過胸腔鏡進行確診，其中表現為胸膜彌漫性結節合并雙側胸腔積液僅1例。貊婷婷等[7]報道的88例結節病臨床分析中僅4例伴有胸腔積液，其中3例行胸腔鏡檢查，但未描述胸腔鏡下表現。張春陽等[8]報道了267例結節病中合并胸腔積液14例，但無一例經活檢證實。孫永昌等[9]報道32例結節病中，2例合并胸腔積液，僅1例通過胸腔鏡檢查病理確診。國內外文獻報道認為結節病胸膜病變的病灶是隨機分布，無規律性，并與早期結節病的相關病理學研究結果認為結節病的肉芽腫在肺實質、肺間質以及胸內淋巴系統中是隨機分布相一致的[6,10-11]。

本例患者臨床僅表現為咳嗽、氣短和乏力，常規檢查無特殊發現。術前查血糖類抗原CA125，胸部CT表現為縱隔、肺門、腹膜后淋巴結腫大，雙肺小斑片狀高密度影，雙肺支氣管壁部分增厚，雙肺多發小結節及微小結節，合并雙側胸腔積液，左側為多， 并表現為中-大量胸腔積液。胸水呈洗肉水樣，為滲出液，胸水多項腫瘤標記物高于正常。胸腔鏡下表現為壁、臟層胸膜多發分布的白色新生結節，病變分布無規律，肉眼下與結核性胸膜炎的粟粒樣結節或肉芽腫樣結節表現不同，但與典型胸膜惡性病變如胸膜轉移瘤及惡性胸膜間皮瘤鏡下表現亦不相同。該例患者胸腔鏡下病理結果提示肉芽腫性病變，肉芽腫結節界清無壞死，有的結節內尚見小血管。確診后給予激素治療，患者對醋酸潑尼松后治療反應良好，半年隨訪時病變吸收良好，病情穩定予以停藥，繼續隨訪3個月，目前病變穩定。

圖1 縱隔、肺門淋巴結腫大、肺內小結節、微結節伴雙側胸腔積液

圖2 活檢圖；注：AB：壁層胸膜白色新生結節，周圍胸膜充血明顯; CD：臟層胸膜黑色素沉積，其上白色新生結節; EF：分別于臟、壁層胸膜進行活檢

本例患者在臨床資料上難以和腫瘤及結核進行鑒別，取得可靠的病理活檢組織是診斷的有效方式。因此，本例患者入院后直接進行了胸腔鏡檢查，本例患者的胸腔鏡下表現特殊，在形態學上與結核性胸膜炎的常見表現明顯不同，與惡性病變難以鑒別。但本例為個案表現，不能代表結節病胸膜病變的特點。由此提示臨床醫師，在胸膜活檢提示肉芽腫病變時(有或無壞死)，不應簡單的認為患者可以診斷結核病，應考慮到結節病的可能，否則容易誤診，其原因為結核性胸膜炎的治療一般也采取抗結核藥加糖皮質激素的治療方法。同樣在無明確依據的臨床診斷結核性胸膜炎的患者，如果發現患者激素停用后胸水增多，建議進行胸腔鏡檢查，以排除惡性疾病并進一步確診，避免延誤診斷。

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8 張春陽, 張新紅, 馮華松, 等. 肺結節病合并胸腔積液14例診治分析[J]. 臨床肺科雜志, 2011, 16(10): 1531-1532.

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(本文編輯：黃紅稷)

李王平，陳曉霞，潘蕾，等. 以胸膜廣泛侵犯為表現的結節病一例并文獻復習[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 237-238.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.034

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與 危重癥醫學科

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2017-02-10)