肺栓塞危險因素和聯合檢測cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析

房延鳳 李王平 張紅軍 孫瑞琳 傅恩清 金發光

?

·論著·

肺栓塞危險因素和聯合檢測cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析

房延鳳 李王平 張紅軍 孫瑞琳 傅恩清 金發光

目的探討肺栓塞危險因素及檢測心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、腦鈉肽(BNP)、C反應蛋白(CRP)、D-二聚體對其診斷及危險分層的意義。方法收集2014年8月至2016年7月第四年醫大學唐都醫院呼吸科住院的通過臨床表現、輔助檢查等確診為急性肺栓塞患者103例，分為高危組、中危組、低危組，并對危險因素及異常指標進行回顧性分析。結果深靜脈血栓形成是最重要的危險因素(46.6%)，其次年齡>65歲(39.8%)、心血管疾病(26.2%)、腫瘤(22.3%)、外科手術(18.4%)、慢性肺部疾病(17.5%)、創傷與骨折(13.6%)，再次是下肢靜脈曲張或靜脈炎(9.7%)；檢查異常指標中，三組D-二聚體升高的患者占96.117%，三組間無統計學差異(P=0.217)，高危組、中危組中cTnT、BNP、CRP升高的例數均較低危組多，高危組也多于中危組，各組間相比有統計學差異(P<0.05)。結論深靜脈血栓是肺栓塞最重要的危險因素，D-二聚體在肺栓塞中升高的敏感性最高，但也存在D-二聚體陰性的肺栓塞，D-二聚體、cTnT、BNP、CRP與其危險分層呈正相關。

肺栓塞； 危險因素； 危險分層； 心肌肌鈣蛋白T； 腦鈉肽； C反應蛋白； D-二聚體

肺栓塞是呼吸內科的急危重癥，雖然隨著臨床醫師認識水平及診療技術的不斷發展，肺栓塞的診斷率有了很大的提高，但部分發病無特異性，確診仍需特殊檢查技術[1]。因此，掌握肺栓塞危險因素及分層特點對診治非常關鍵。本研究對近2年間入住我科的急性肺栓塞患者的危險因素及D-二聚體、心肌肌鈣蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP)及C反應蛋白(C-reactive protein, CRP)等檢測指標進行回顧性分析，旨在探討肺栓塞危險因素的臨床分布特征和異常指標對肺栓塞的診斷、病情判斷的指導意義。

資料與方法

一、一般資料

收集2014年8月至2016年7月第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科首次主要診斷或次要診斷為肺栓塞的患者103例，男70例，女33例，平均年齡66.32歲，病程1 h～3個月，剔除重復病例。

二、研究方法

整個研究分成二個階段：第一階段(2014.8～2015.7)、第二階段(2015.8～2016.7)。依據2014版歐洲心臟病學會肺栓塞診治指南將患者分為3組：高危組15例：有持續低血壓或心源性休克；中危組52例：不伴有全身性低血壓，但合并右心功能不全或心肌損傷；低危組36例：血壓、右心功能均正常者。

三、觀察指標

回顧性分析103例肺栓塞患者的危險因素和剛入院時靜脈血檢測D-二聚體、cTnT、BNP及CRP的結果，對其升高例數及升高敏感性進行比較，正常參考值：D-二聚體0～1 μg/ml，BNP<125 pg/ml，cTnT<0.1 ng/ml，CRP 0～10 mg/L。

四、統計學方法

臨床資料計數的描述應用例數及百分比的方法，數據用SPSS19.0軟件包處理，計數資料組間比較應用χ2檢驗或fisher精確檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、危險因素構成比

2年間9項危險因素構成比無明顯變化，總體上深靜脈血栓形成、年齡構成比最高，分別為46.6%、39.8%，其次心血管疾病為26.2%、腫瘤為22.3%、外科手術為18.4%、慢性肺部疾病為17.5%、創傷與骨折為13.6%，再次是下肢靜脈曲張或靜脈炎為9.7%，不明原因占3.9%。其中27例有2個或多個危險因素，見表1。

表1 危險因素構成比的分布[n(%)]

二、不同組間D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高比例比較

肺栓塞時D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高的比例分別為96.2%、53.4%、45.6%、52.4%。低危組、中危組、高危組中BNP、cTnT及CRP升高比例逐漸增加，經χ2檢驗，3組間有統計學差異，高危組顯著高于中危組和低危組(P<0.05，P<0.001)，中危組顯著高于低危組(P<0.001)，隨著危險分層的升級，D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高的敏感性逐步上升，但3組間D-二聚體升高比例無統計學差異(P=0.217)，見表2。

表2 各組中D-二聚體、BNP、cTnT及CRP升高比例比較[n(%)]

注：進一步做兩兩比較，高危組與中危組比較，BNP、cTnT及CRP(χ2=4.217，8.224，4.013，P=0.040，0.004，0.045)；中危組與低危組比較，BNP、cTnT及CRP(χ2=50.769，34.813，24.484，P=0.000，0.000，0.000)

討 論

肺栓塞是一種發病率及病死率均高的疾病，嚴重威脅人民的健康，但若能及時診斷并依據危險分層準確治療，病死率可顯著降低。因此，及時診斷并進行危險分層至關重要。本研究發現，深靜脈血栓形成仍是肺栓塞最主要的高危因素，同時隨著我國老齡化進程，老年人增多，年齡[2]是肺栓塞的獨立危險因素已被廣泛認識。再次，心腦血管病、腫瘤的患者越來越多，心腦血管病、腫瘤已成為僅次于深靜脈血栓形成的肺栓塞的危險因素。有報道，化療患者靜脈血栓栓塞(VTE)的發生率可增至非化療者的6倍[3]，Zangari等[4]發現部分抗血管生成藥亦可增加靜脈血栓形成的風險。另有文獻提出巨細胞病毒感染、流感、接受雌激素治療的絕經后婦女、精神病藥奧氮平等易引起VTE的發生[5-7]。伴隨臨床醫師對肺栓塞認識的提高，外科手術、創傷與骨折等危險因素所占比例在下降，本研究中外科手術、創傷、骨折在第2階段危險因素所占百分比低于第一階段，和以上理論相一致。

BNP是心衰和心室功能障礙的標志物，心室壁張力增加時其合成、分泌增加，肺栓塞引起肺循環阻力升高或肺動脈高壓時，可致心室壁張力增加，BNP合成、分泌增多[8]。本研究高危組、中危組中BNP升高的人數百分比較低危組明顯增加，同時高危組也高于中危組，均有統計學差異，提示BNP可反映病情的嚴重程度，進行危險分層。cTnT是心肌損傷標志物，其升高提示心肌微觀水平的壞死[9]。肺栓塞引起右室心肌缺血、梗死或心源性休克時，可致cTnT水平升高。本研究高危組、中危組中cTnT升高的人數百分比較低危組明顯增加，同時高危組也高于中危組，均有統計學差異，因此肺栓塞患者若cTnT升高，預示右室心肌損傷，病情重。另外，本研究發現CRP在高危組、中危組中的升高的人數百分比均高于低危組，同時高危組也高于中危組，均有統計學差異。國內有研究指出肺栓塞在急性期合并心肌損傷時血液CRP顯著升高[10]，病理檢查可見栓塞后肺動脈內炎性反應顯著[11]?？梢姡珻RP升高對肺栓塞的診斷及病情判斷有重要參考價值[12]，因此，有文獻提出臨床醫師應高度重視CRP升高的患者[13]。本研究中存在D-二聚體陰性的肺栓塞，提示臨床醫師應全面系統掌握肺栓塞的診斷，減少漏診，使醫療隱患及糾紛降低。三組病例D-二聚體均明顯升高，但三組間無統計學差異，這與國外相關報道結果不一致，有待后續大樣本進一步驗證。同時，與BNP、cTnT及CRP相比，D-二聚體在肺栓塞中升高的敏感性最高(96.117%)，且D-二聚體、BNP、cTnT及CRP在肺栓塞中升高的敏感性與危險分層呈正相關。

肺栓塞是涉及多個學科的疾病，本研究僅觀察了呼吸科2年間住院肺栓塞患者，樣本量較小并有局限性，如腦卒中、介入治療、妊娠、圍產等肺栓塞常見危險因素并未涉及。上述因素只是一小部分，國外Cay等[14]與Cil等[15]的研究發現MPV可作為肺栓塞患者的獨立危險因素，且各危險因素之間相互作用，但尚需進一步研究。D-二聚體、BNP、cTnT、CRP檢測簡單易行，對肺栓塞的篩查、危險分層有重要臨床意義。

1 梁穎, 米玉紅, 楊賡, 等. 急性肺栓塞患者焦慮抑郁狀態與肺栓塞嚴重程度分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2016, 9(3): 297-300.

2 張挪富, 周玉民, 楊新艷, 等. 不同年齡段肺血栓栓塞癥患者的臨床特征及預后影響因素分析[J]. 中華結核和呼吸雜志, 2010, 33(6): 436-440.

3 Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, et al. American Society of Clinical Oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophyla-xis and treatment in patients with cancer[J]. J Clin Oncol, 2007, 25(34): 5490-5505.

4 Zangari M, Fink LM, Elice F, et al. Thrombotic events in patients with cancer receiving antiangiogenesis agents[J]. J Clin Oncol, 2009, 27(29): 4865-4873.

5 Lee CH, Cheng CL, Kao Yang YH, et al. Hormone therapy and risk of venous htrom-boembolism among postmenopausal women in taiwan 10-year nationwide population-based study[J]. Circ J, 2015, 79(5): 1107-1114.

6 Maempel JF, Darmanin G, Naeem K, et al. Olanzapine and pulmonary embolism, a rare association: a case report[J]. Cases J, 2010, 22(3): 36.

7 Vandamme YM, Ducancelle A, Biere L, et al. My opericarditis complicated by pulmonary embolism in an immunocompetent patient with acute cytomegalovirus infection:a case report[J]. BMC Res Notes, 2014, 28(7): 193.

8 于麗娜, 李琳, 張勁松. 肌鈣蛋白T和腦利鈉肽對急性肺栓塞患者病情和預后評價的臨床研究[J]. 南京醫科大學學報, 2012, 32(1): 82-85.

9 趙春菱, 張劍鋒. 心肌損傷標志物在急性肺栓塞中的應用[J]. 蛇志, 2013, 25(2): 217-218.

10 潘嘯東, 李擁軍, 馬根山. 血清C-反應蛋白對急性肺栓塞近期預后評估的初步研究[J]. 東南大學學報(醫學版), 2010, 29(4): 459-461.

11 姚艷敏, 徐彤彤, 武琦, 等. 瘦素對兔急性肺栓塞后TNF-αI、L-1β、Hs-CRP水平的影響[J]. 中國老年學雜志, 2011, 31(20): 3977-3978.

12 Lacoma A, Prat C, Andreo F, et al. Value of procalcitonin, C-reactive protein, and neopterin in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J]. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis, 2011, 28(6): 157-169.

13 呂亞輝, 李潔. 聯合檢測BNP、TNI、CRP及D-二聚體在肺栓塞患者中的診斷、病情判定及預后的指導意義[J]. 中國醫藥導刊, 2014, 16(10): 1290-1292.

14 Cay N, Ipek A, Gumus M, et al. Platelet activity indices in patients with deep vein thrombosis[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2012, 18(2): 206-210.

15 Cil H, Yavuz C, Islamoglu Y, et al. Platelet count and mean platelet volume in patients with in-hospital deep venous thrombosis[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2012, 18(6): 650-653.

(本文編輯：張大春)

房延鳳，李王平，張紅軍，等. 肺栓塞危險因素和聯合檢測cTnT、BNP、CRP、D-二聚體的臨床分析[J/CD]. 中華肺部疾病雜志(電子版)， 2017， 10(2)： 131-133.

Clinical analysis of risk factors for pulmonary embolism and joint detection of cTnT, BNP, CRP, D-dimer

FangYanfeng,LiWangping,ZhangHongjun,SunRuilin,FuEnqing,JinFaguang.

DepartmentofPulmonaryandCriticalCareMedicine,TangduHospital,theFourthMilitaryMedicalUniversity,Xi′an, 710038,China

LiWangping,Email：qxd25@163.com

Objective To review the risk factors of pulmonary embolism and explore the combined detection of cardiac troponin T( cTnT), brain natriuretic peptide (BNP), C-reactive protein (CRP), D-dimer for diagnosis and risk stratification of the guiding significance. Methods All 103 patients with acute pulmonary embolism were collected by clinical manifestation and auxiliary examination confirmed from August 2014 to July 2016 in department of respiratory of Tangdu Hospital of Fourth Military Medical Unirersity and divided into high-risk group, the moderate-risk group, the low risk group, retrospectively analyzed the risk factors and abnormal index. Results The incidence of deep venous thrombosis was the most important risk factor in 46.6%, followed by age>65 years old 39.8%, cardiovascular disease 26.2%, tumor 22.3%, surgery 18.4%, chronic lung disease 17.5%, trauma and fracture 13.6%. Again, lower limb varicose veins or phlebitis 9.7%. The abnormal checking indicators: The patients of D-dimer increased accounted for 96.117% in three groups. There were no statistical difference between them(P=0.217). The number of elevated cTnT, BNP and CRP in high-risk group and moderate-risk group were higher than that in low-risk group, the high-risk group was also higher than moderate group, each group compared to statistically significant(P<0.05). Conclusions Deep vein thrombosis was the most important risk factors of pulmonary embolism. The sensitive of elevated D-dimer was the most in pulmonary embolism. There was D-dimer-negative pulmonary embolism and cTnT, BNP and CRP were positively correlated with risk stratification.

Pulmonary embolism; Risk factors; Risk stratification; Cardiac troponin T, Brain natriuretic peptide, C-reactive protein; D-dimer

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.02.003

軍委高干保健科研基金項目(14BJ255)

710038 西安，第四軍醫大學唐都醫院呼吸與危重癥醫學科

李王平， Email：qxd25@163.com

R563

A

2017-02-12)