關于城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢的分析及思考

黃菲菲

摘要：在2016年年初，國務院發(fā)布關于“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合”的意見，主要從開源與節(jié)流兩個方面規(guī)劃醫(yī)保，對醫(yī)保精細化管理、藥品市場、醫(yī)療服務市場和雇主等均能夠產生一定的影響。當前國內2/3省份已經開始整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目的是為廣大居民提供更好的醫(yī)療保障。筆者通過對城鄉(xiāng)醫(yī)保整合態(tài)勢進行認真分析及思考，同時列舉出一些合理化建議。

關鍵詞：城鄉(xiāng)醫(yī)保；整合態(tài)勢；分析思考

醫(yī)保是社會保險的一個險種，實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的顯著特點是優(yōu)先整合經辦體制和管理體制，并把經辦服務和行政管理規(guī)劃至人社部門及相應的經辦機構。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合借助人社部門長時間管理醫(yī)保工作的優(yōu)勢，以及城鎮(zhèn)醫(yī)保經辦機構比較成熟的優(yōu)勢，這是順應我國現代化、城鎮(zhèn)化、工業(yè)化發(fā)展的理性行為，且順應社保制度的整體優(yōu)化，應給予高度肯定。

一、理性的整合態(tài)勢率先整合經辦機制和管理體制

在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度正式實施之前，城市和鄉(xiāng)鎮(zhèn)的醫(yī)保制度是分割開來的，這種分割式的適度安排，根本原因在于城鄉(xiāng)的二元結構，關鍵則在于部門分割的經辦機制和管理體制。為此，要想消除城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度在分割體系下，制度統(tǒng)一，以及直接關系到經辦資源重復性建設、財政重復性補貼、居民重復性參保等浪費或效率低下等多個弊端。優(yōu)先的改革任務即為整合醫(yī)保的經辦機構和管理體制，之后才能可以順利推進和有效實施醫(yī)保制度的改善，這才是真正的理性城鄉(xiāng)醫(yī)保整合之路。事實上，在國務院正式發(fā)布“城鄉(xiāng)醫(yī)保整合意見”之前，已有部分省、市、自治區(qū)個若干地級市、縣等整合醫(yī)保管理體制，并借此推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的整合，且取得不錯的成效。近年來，又有不少的地區(qū)通過落實上級的政策方針，并通過自身的改革實踐在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合工作方面取得優(yōu)異成績，值得鼓勵和肯定。在已經實施城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的地區(qū)，共同特點為率先整合經辦機制和管理體會， 并把經辦服務和行政管理規(guī)劃至人設部門及相應的經辦機構，通過城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的逐步落實和實施，讓廣大城鄉(xiāng)居民享受到更好的醫(yī)療保險服務，并促進城鎮(zhèn)一體化進程的快速實現。

二、堅守整合制度基本目標公平質量和可持續(xù)發(fā)展

整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的主要目的，并不是僅僅體現在表面上對相關部門整合后產生的利益，而是應當全力提升整體醫(yī)保制度的質量和公平，且實現可持續(xù)發(fā)展。所以說，城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的統(tǒng)一、醫(yī)療服務質量的提高、購買服務的可得性、經辦服務的均等化，才是整合的核心內容和關鍵要義。即為全力提升城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的公平性，以及運行和管理質量、增強可持續(xù)性等工作方面投入精力和下大功夫。比如，四川成都作為率先進行的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合地區(qū)，在以運行機制落實同城化、雙提升城鄉(xiāng)醫(yī)保水平、全面覆蓋城鄉(xiāng)參保成員、實現城鄉(xiāng)一體化等為基礎，又在努力提升使用基金效率方面花費功夫，進一步在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合管理機制創(chuàng)新取得有效進展。再如，在寧夏、天津是城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度走在國內前列的兩個地區(qū)，特別是在城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的可持續(xù)性和公平上尤為突出。其中天津市很早之前就構建遠程在線實時監(jiān)控、專業(yè)執(zhí)法機構、政府規(guī)章等為一體的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合體系，對本市的診療項目、醫(yī)保藥品、醫(yī)保機構和參保人員的使用情況，進行實時監(jiān)測與監(jiān)控，不僅可有效規(guī)范醫(yī)療就診行為，還能夠維護基金的安全和合理使用，這是深化城鄉(xiāng)醫(yī)保整合改革的正確方向。

三、加快醫(yī)保整合步伐促進制度公平實現機制創(chuàng)新

既然國務院已經做出和制定城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度的決策，在不同省份和地區(qū)也逐步將決策落實到實踐中，為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合提供正面示范和豐富經驗，但是在有的地區(qū)醫(yī)保制度仍然停留在城鄉(xiāng)分割狀態(tài)，根本原因是缺乏深化改革的積極性和主動性。這就要求進一步強化城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的態(tài)度和決心，盡快把思想意識同樣到黨的決策方針上去。因此，應當加快城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的整合步伐，針對這一決策已經形成高度共識，基本上沒有人持反對態(tài)度，如果在拖延不執(zhí)行只是表面消極應對或執(zhí)行力不強。通過多個省市的親身實踐，能夠證明誰整合誰受益，早整合早受益，即為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合只有好處沒有壞處，如果整合進程越緩慢、時間越久，損失就越大。同時，需科學有序促進城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的公平和創(chuàng)新，要真正做到沒有貧富和城鄉(xiāng)之分，人人都享有公平的參保機會，農民參保后不僅僅局限于縣醫(yī)院就醫(yī)，可和市民一些去市級醫(yī)院就診或轉院轉診，同市民享受一樣的待遇。通過對城鄉(xiāng)醫(yī)保整合機制的創(chuàng)新，能夠促進制度面向良性發(fā)展和提升效率目標的實現，創(chuàng)新包括規(guī)范診療與就醫(yī)行為，優(yōu)化分檔繳費，讓醫(yī)生能夠從降低成本、提質提效等節(jié)約的資金中獲得回報等。

四、總結

綜上所述，在新時期的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中，應當認清形勢、把握規(guī)律和明確方向，盡快實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度的真正整合，并確保醫(yī)保制度的公平性和可持續(xù)性，逐步消除城鄉(xiāng)地區(qū)之間的醫(yī)保差異，真正提高我國的醫(yī)保服務質量。

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