右胸腔肝副葉誤診為肺腫瘤一例

張林，楊艷剛，羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫(yī)院胸心外科，四川綿陽621000)

右胸腔肝副葉誤診為肺腫瘤一例

張林，楊艷剛，羅繼文，朱宏

(綿陽市中心醫(yī)院胸心外科，四川綿陽621000)

肝副葉；異位副肝；肺腫瘤

肝副葉(accessory lobe of the liver，ALL)是一種少見的肝臟解剖變異，屬于肝臟先天發(fā)育異常的一種[1]，是肝臟多葉畸形中多余的肝葉因膈肌纖維束過份壓迫肝或肝包膜異常伸入肝實質(zhì)所致，大小不一，形態(tài)各異，一般較小，多呈半圓形或卵圓形，好發(fā)于肝右葉的后面或膈面，可疝入肺底，易誤診為肺腫瘤而手術(shù)[2]。ALL常位于膽囊、脾臟、胰腺、臍、腎上腺周圍的腹腔內(nèi)，或腹腔韌帶、網(wǎng)膜、腹膜的表面，位于胸腔內(nèi)的肝副葉極為罕見[3-4]。迄今，右胸腔肝副葉國內(nèi)外文獻報道僅20余例，現(xiàn)本文就該類型病例報道如下：

1 病例簡介

患者男，44歲，因“反復咳嗽、咳痰3-個月”于2016年12月5日入院，既往無手術(shù)、外傷病史，查體：未見明顯異常。入院胸部增強CT示：右肺下葉前基底段區(qū)見類圓形軟組織腫塊影(圖1、2)，大小約3.1 cm×3.0 cm，密度較均，邊緣較光整，可見細小條索影，部分與胸膜相連，增強掃描輕度均勻強化。影像診斷：右肺下葉前基底段腫塊，考慮良性腫瘤可能性大，纖維瘤？術(shù)前診斷：右下肺占位待診。于2016年12月7日經(jīng)第5肋間單孔胸腔鏡下行右側(cè)胸腔粘連松解術(shù)+右下肺楔形切除術(shù)+膈肌修補術(shù)，術(shù)中見：右下肺與膈肌廣泛粘連，以基底段膈面與右膈穹隆部為著，腫塊由腹腔突入胸腔，大小約3.1 cm×3.0 cm×2.9 cm，其表面膈肌菲薄如紙，形成疝外被蓋，腫塊形成疝內(nèi)容物，其色澤、質(zhì)地似正常肝組織，且有一較寬的蒂與肝臟相連，楔形切除含腫塊的右下肺組織，3-0 prolene線縫合修補缺損膈肌。病理：(1)肉眼所見灰白灰紅包塊一個，大小為2.8 cm×2.6 cm×2.4 cm，包膜完整，表面附肌樣組織，面積2.8 cm×2.2 cm，切面灰褐、實性、質(zhì)中；(2)術(shù)后病理診斷(右肺下葉及膈肌包塊)：送診系肝組織，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，肝細胞濁腫變性(圖3)。

圖1 胸部CT橫斷面掃描示右下肺類圓形包塊，密度均勻，邊緣光整，輕度均勻強化；圖2冠狀面重建示包塊位于膈肌上方，其密度、強化方式與肝臟一致，以寬基底與肝臟相連；圖3術(shù)后病理切片為正常肝組織（HE×200）

2 討論

肝副葉發(fā)生機制不明，一般認為可能與胚胎階段肝組織發(fā)育異常有關(guān)，有時也可繼發(fā)于胸腹部創(chuàng)傷或外科手術(shù)后[5]。ALL一般沒有臨床表現(xiàn)，常為體檢偶然發(fā)現(xiàn)，若有癥狀常見為胸痛、咯血或不明原因的干咳[6]。本病容易誤診為右下肺良性腫瘤、肺包蟲囊腫、肺隔離癥、膈肌腫瘤等疾病，故放射科及胸外科醫(yī)生需加強對該病的認識，尤其是鄰近膈肌的“右下肺腫瘤”，胸部CT上密度均勻、形態(tài)類圓形、平掃CT值為40～65 Hu、增強掃描其強化方式與正常肝組織一致者應想到肝副葉可能，初步鑒別可行胸部CT“冠狀面重建成像”，ALL可見右胸腔內(nèi)包塊或結(jié)節(jié)與正常膈下肝組織“如出一轍”，進一步診斷或鑒別可行CT引導病灶穿刺活檢。

Tancredi等[6]認為肝副葉由于血供和膽管引流受損，發(fā)生惡變的風險較正常肝組織高，且血管蒂有發(fā)生扭轉(zhuǎn)致缺血性損傷性并發(fā)癥可能，另有認為ALL多無膽管系統(tǒng)，其合成的膽汁不能有效排泄，積聚于副肝可形成膿腫，長期慢性刺激可發(fā)生癌變[7]，基于以上等原因，故建議手術(shù)治療，但也有單位建議對于術(shù)前診斷明確的肝副葉可以定期隨訪[3]，因為ALL有正常的肝臟組織學特征(如肝小葉結(jié)構(gòu))及血管系統(tǒng)，雖無肉眼可見的膽管系統(tǒng)，但組織學證實其不會引起膽汁淤積，因為可能有副膽總管或血管周圍的膽管叢起到持續(xù)排泄膽汁的作用。我們認為，對于無癥狀、診斷明確、較小的、寬基底的肝副葉可以定期隨訪，反之或隨訪中包塊或結(jié)節(jié)進行性增大的推薦手術(shù)治療。

[1]Kostov DV,Kobakov GL.Aecessory hepatic lobe[J].Surg Radiol Anat,2011,33(9):819-822.

[2]吳恩惠.肝膽胰脾影像診斷學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1986: 283.

[3]Wang Y,Liao J,Zhang WG,et al.Accessory lobe of right liver mimicking a pulmonary tumor in an adult male[J].Ann Thorac Surg, 2010,89(2):e9-e10.

[4]Han S,Soylu L.Accessory liver lobe in the left thoracic cavity[J]. Ann Thorac Surg,2009,87(6):1933-1934.

[5]張波,錢曉惠,田為中,等.CT診斷先天性肝副葉疝入胸腔一例[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2013,7(14):39.

[6]Tancredi A,Cutlitta A,de Martino DG,et al.Ectopic hepatic tissue misdiagnosed as a tumor of lung[J].updates Surg,2010,62(2):121.

[7]王保申,劉金山,李林,等.胸腔內(nèi)異位副肝一例[J/CD].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2011,5(19):5840-5841.

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.057

R333.4

D

1003—6350（2017）08—1363—02

2017-02-15)

朱宏。E-mail：zhuhbo@126.com