特發性肺泡蛋白沉積癥5例臨床分析

摘 要 目的：評價大容量全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥的臨床療效及安全性。方法：全麻誘導下插雙腔支氣管導管，分隔雙側肺通氣。對單側全肺進行大容量灌洗。灌洗液500ml瓶裝的37℃生理鹽水，灌洗量1000ml/次，總灌洗量10～15L。引流液開始時為乳白色渾濁液，灌洗中間給予加壓震蕩，經反復灌洗逐漸轉清澈后結束。若患者體質差，7～10天后行另一側肺灌洗。結果：4例患者經肺灌洗后臨床癥狀均得到明顯改善，肺CT顯示大部分陰影變淡甚至消失，肺功能及動脈血氣有明顯好轉。4例患者無1例出現嚴重并發癥。結論：大容量全肺灌洗治療肺泡蛋白沉積癥療效高、安全性好。

關鍵詞 肺泡蛋白沉積癥 全肺灌洗治療

肺泡蛋白沉積癥(PAP)是一種病因未明的肺部少見疾病，是以肺泡和細支氣管腔內沉著大量過碘酸雪夫(PAS)染色陽性的不可溶性的富磷脂蛋白質物質為特征的少見慢性彌漫性肺部疾病。現對經治的5例患者的臨床資料進行總結分析并結合國內外相關文獻進行探討，以期提高對本病的認識。

資料與方法

本組患者5例，男4例，女1例；年齡38～74歲，平均45.65歲。2例有吸煙史，平均144支/年。無特殊職業暴露史。臨床表現：干咳2例。5例患者均有活動后胸悶、氣短。體征：發鉗3例，杵狀指1例。肺部聽診：雙肺底濕啰音4例。

輔助檢查：①X線表現：3例胸片顯示雙側中下肺斑片狀、條索狀高密度影，中間可見支氣管充氣征，病變以肺門附近較多，呈碟翼狀分布。2例表現為雙肺網狀影。胸部CT檢查：3例兩肺可見彌漫性細網格狀、磨玻璃影，呈“地圖”樣分布，部分實變，內可見支氣管充氣征，并見小葉間隔增厚。2例有實變影與小葉間隔增厚交織形成“鋪路石”樣改變。②靜息時動脈血氣分析：1例PaO2＜80mm Hg，3例PaO2＜60mm Hg，1例PH和PaCO₂升高。血常規2例白細胞、中性粒細胞數增多，2例紅細胞增多。③本組3例患者行肺功能檢查，均為限制性通氣功能障礙。2例患者因病情危重未行肺功能檢查。④3例經支氣管肺泡灌洗(BAL)檢查，支氣管肺泡灌洗液(BALF)多呈淘米水樣或牛奶狀，靜置后有沉淀，灌洗液病理結果均符合PAP病理特點。

結 果

1例先后住院3次均在全麻下分次行左右肺灌洗，1例先后住院2次均在全麻下分次行左右肺灌洗，2例住院1次分別行左右肺灌洗。均在全身麻醉下采用雙腔氣管插管。分別行單肺通氣，使血氧維持>95%。而后分別行單肺灌洗。將37℃生理鹽水緩慢灌入肺中，每次灌洗量1 000ml。觀察回收液的顏色，反復灌洗直至回收液顏色完全變清，記錄回收量。在灌洗中間行兩次加壓震蕩。灌洗過程中監測患者的心電圖、血壓、SpO2，并在每次灌洗中反復聽診通氣側肺的呼吸音，以避免灌洗液向對側外漏，保證氣管插管不移位。灌洗結束后在術后復蘇室繼續機械通氣，待患者肺部啰音吸收后拔除雙腔管。本組病例全肺灌洗液入量10 000～15 000ml，灌洗液回收量95%。3例患者在灌洗前均有明顯的低氧血癥，經灌洗后血氧飽和度升高。經大容量全肺灌洗后，復查胸部CT，4例患者肺部病灶明顯減少。1例因長期缺氧致慢性呼衰，肺部繼發感染誘發急性心衰，繼發性紅細胞增多、高黏血癥、高脂血癥，經搶救治療無效死亡。其中病程中使用皮質激素治療1例無明顯臨床改善(為外院時治療)，后來本院確診PAP。所有病例均未使用粒細胞單核集落刺激因子(GM-CSF)治療。

討 論

目前認為本病與以下機制有關：①Ⅱ型細胞肥大增生，板層體分泌過盛，排入至肺泡腔內不能及時清除；②表面活性物質的增多，刺激巨噬細胞增生，并大量吞噬肺表面活性物質，巨噬細胞裂解，將細胞內容物釋放至肺泡腔，即形成PAP；③粒細胞-巨噬細胞克隆刺激因子(GM-CSF)缺乏；④可能與吸收有害物質有關。PAP的臨床表現為程度不一的活動后呼吸困難，進行性加重；其次是咳嗽、咳痰，乏力、消瘦。繼發感染時可伴發熱及咳膿性痰。體征：肺底可聞捻發音，重癥病例可見發紺、杵狀指。

病理：肺大部分呈實變，胸膜下可見黃色或黃灰色結節，切面有黃色液體滲出。鏡檢示肺泡及細支氣管內有嗜酸PAS強陽性物質充塞，是Ⅱ型肺泡細胞產生的表面活性物質磷脂與肺泡內液體中的其他蛋白質和免疫球蛋白的結合物，肺泡隔及周圍結構基本完好。電鏡可見肺泡巨噬細胞大量增加，吞噬肺表面活性物質，胞漿腫脹，呈空泡或泡沫樣外觀。

診斷：病理是金標準。X線胸片上為雙邊的片狀分布，大片影以雙下肺為主，病變以肺門為中心向肺野分布，可形成“蝶翼”征，類似肺水腫表現。CT典型表現呈“地圖樣”分布或見“鋪路石”樣改變。支氣管肺泡灌洗液外觀呈米湯樣，并出現泥漿樣沉淀。

治療：全肺灌洗已成為首選治療，也是迄今惟一有效的方法。本組12例均經肺泡大灌洗癥狀得到改善。通常是在全麻下插入Carlen's雙腔管做一側全肺灌洗，另一側行人工通氣，每次灌洗量5～2.5L，直至流出的灌洗液基本澄清為止。以同樣方法再做另一側肺灌洗。

參考文獻

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