食管源性胸痛誤診為冠心病32例臨床分析

食管源性胸痛(ECP)包含多種疾病，臨床表現多樣，輕重不一，有些癥狀酷似心絞痛，反復發作，容易誤診為冠心病(CHD)。2008年1月～2010年6月收治誤診為冠心病的ECP患者32例，現分析如下。

資料與方法

本組患者32例，男20例，女12例；年齡39～70歲，平均年齡45.2歲。有消化性潰瘍病史者4例、高血壓病史9例、高脂血癥6例、糖尿病5例。全部經心電圖(ECG)、動態心電圖(DCG)、超聲心電圖(UCG)、運動試驗、心肌酶學檢查排除CHD。3例患者行冠狀動脈造影檢查，最后排除CHD。

臨床表現：均以胸骨后疼痛為主要癥狀。大多為平臥、飽餐后彎腰及劇烈活動誘發，飲酒后誘發胸痛3例，胸痛部位以中下段胸骨后及劍突下為主。疼痛性質表現為絞痛、悶痛10例，灼樣疼痛22例。持續時間3～90分鐘，其中持續時間大于15分鐘的24例，臥位時加重9例，大多能自行緩解。伴心悸、胸悶陣發性絞痛18例，疼痛向頸、背、肩放射5例，胸痛時做ECG均正常，UCG、DCG均正常，運動試驗全部呈陰性。胸痛較劇烈，疼痛持續30分鐘以上3例，動態觀察心肌酶學均正常。

誤診情況：誤診為心絞痛30例，急性心肌梗死(AMI)2例。

結 果

全部患者均經胃鏡和(或)消化道鋇餐檢查，陰性者再做食管下段pH值監測。引起ECP的原發疾病：滑動型食管裂孔疝2例，食管彌漫性痙攣3例，賁門失弛緩癥1例，胃食管反流(GER)26例。GER患者給予制酸劑奧美拉唑及胃動力藥嗎叮啉、戒煙酒及避免誘因等治療，癥狀均緩解。2例手術后癥狀消失。部分病例追蹤觀察半年無胸痛癥狀發作或發作明顯減少。

討 論

誤診分析：食管源性胸痛是指由食管疾病或食管功能障礙引起的胸痛，其典型癥狀為燒心伴有胸骨后或胸骨下發作性疼痛，也可表現為鈍痛等性質，飲酒、刺激性的食物、運動、情緒緊張等均可誘發，多在飯后發生，尤其飽餐后更易發生，特點與心絞痛很相似，故極易誤診。本組患者大部分(90.6%)誤診為心絞痛，多因飽餐后活動誘發，此與心絞痛的誘因相似。有部分患者胸痛發作時，自認為心絞痛發作，含服硝酸甘油，疼痛的自然緩解誤認為是治療有效，如果此時作ECG正常，可能誤為心絞痛緩解后的ECP。本文有2例食道裂孔疝被誤診為心肌梗死。此例患者既往均有反復胸痛發作史。此次發作時持續時間長，含服硝酸甘油不能緩解，雖然心電圖無明顯異常，仍考慮心肌梗死，患者此時的食管源性癥狀(惡心、嘔吐、腹痛等)誤認為是心肌梗死的伴隨癥狀，當心電圖動態觀察、心肌酶學及肌鈣蛋白檢查均陰性排除心肌梗死后，才考慮到食管源性胸痛。

經驗教訓：近年來，由于多種原因CHD發病率顯著升高，CHD的高致殘性及致死性使得患者及臨床醫生均對此疾病高度重視，加之部分臨床醫生基本功不扎實，問診及查體不細致，對于具有CHD易患因素的胸痛患者，往往只考慮到CHD。因此，對于胸痛患者：①應仔細詢問疼痛的性質、部位、持續時間、誘發因素、放射部位等，本組大多數胸痛為中下段胸骨后及劍突下燒灼樣疼痛，大部分(24例)患者胸痛時間持續15分鐘以上，有9例臥位時加重，僅5例有放射痛，而典型心絞痛大多為中下段胸骨后或心前區壓榨樣絞痛、悶痛，疼痛時間多不超過15分鐘，常伴有放射痛；②應仔細詢問疼痛緩解時間，本組中胸痛自行緩解及含服硝酸甘油后緩解時間均較長，而典型心絞痛當去除誘發因素、休息、含服硝酸甘油后能立即緩解；③應仔細詢問是否有ECP癥狀，本組75%的患者具有反酸燒心、惡心等ECP癥狀，其中4例有潰瘍病史，這些癥狀的詢問對鑒別診斷有很大幫助。④對癥狀不典型，診斷有困難的患者應該及早進行有關檢查，如上消化道鋇餐、胃鏡、食管下段pH值監測、心電圖、DCG、UCG、心肌酶、肌鈣蛋白等，甚至冠狀動脈造影檢查以明確診斷。

總之，全面細致的了解CHD(心絞痛心肌梗死)、食管源性胸痛的臨床特點詳細的病史詢問、必要的體格檢查及輔助檢查，是減少誤診的基礎。