特發性膜性腎病患者免疫抑制劑治療效果的影響因素

高世平，王莉，姚恬

(1.府谷縣人民醫院腎臟內科，陜西榆林719400；2.西安交通大學第二附屬醫院腎病內科，陜西西安710004)

特發性膜性腎病患者免疫抑制劑治療效果的影響因素

高世平1，王莉2，姚恬2

(1.府谷縣人民醫院腎臟內科，陜西榆林719400；2.西安交通大學第二附屬醫院腎病內科，陜西西安710004)

目的分析影響免疫抑制劑治療特發性膜性腎病(IMN)患者效果的相關因素，為臨床治療提供指導。方法回顧性分析府谷縣人民醫院及西安交通大學第二附屬醫院2010年1月至2011年9月確診的149例IMN患者的臨床資料，所有患者均接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月，以末次隨訪療效分為兩組，完全或部分緩解的126例為有效組，未達緩解、腎功能惡化或進展至終末期腎衰(ESRF)、死亡的23例患者為無效組，采用多因素非條件Logistic回歸分析影響預后的相關因素。結果無效組患者病理分期Ⅲ～Ⅳ期、高血壓、鏡下血尿構成比例分別為39.13%、47.83%、56.52%，明顯高于有效組的16.67%、15.87%、20.63%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；無效組患者治療前、6個月、12個月、24個月尿蛋白水平和Scr水平均高于有效組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；Logistic回歸分析結果顯示，鏡下血尿、持續高尿蛋白、高血壓、高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預后的主要因素(P＜0.05)。結論患者合并高血壓，鏡下血尿，持續高尿蛋白及高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預后的主要因素，治療期間應給予合理的干預，提高療效和預后。

免疫抑制劑；特發性膜性腎病；預后；影響因素

特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)是成人腎病綜合征常見的病理類型之一，目前為止病因和發病機制尚未完全闡明[1]，總體上講，IMN患者的預后較好，部分患者(30%～50%)不經治療病情可自發性緩解，但約有34%的患者在5～10年內進展至終末期腎衰(ESRF)[2-3]，因此對癥治療十分必要。免疫抑制是常用的治療手段，但部分患者即使應用免疫抑制治療仍不能阻止病情的進展[4]。為此，本研究對免疫抑制劑治療IMN的影響因素進行分析，找出影響治療的主要因素，為臨床干預提供指導，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析府谷縣人民醫院及西安交通大學第二附屬醫院2010年1月至2011年9月經腎穿刺活檢確診的149例特發性膜性腎病患者的臨床資料，所有患者均接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月，以末次隨訪療效分為兩組，其中有效組126例，無效組23例。排除自身免疫性疾病、感染、腫瘤、藥物等因素引起的繼發性膜性腎病患者。

1.2 研究方法收集患者的年齡、性別、免疫抑制劑治療情況、治療時間，病理分期、合并基礎疾病情況、實驗室相關檢查等資料，分別進行單因素和多因素分析。

1.3 相關指標判定標準①有效為達到完全緩解(腎功能穩定，24 h尿蛋白≤0.2 g/24 h)或部分緩解(腎功能穩定，24 h尿蛋白較治療前下降＞50%，且24 h尿蛋白在0.2～3.5 g/24 h[5]；無效為未達緩解，或隨訪期間患者腎功能惡化(血肌酐水平升高1倍)、進展至終末期腎衰(ESRF)、死亡者；②病理分期標準：參照Ehrenreich標準，腎穿刺組織行免疫熒光、光鏡和透射電鏡檢查。Ⅰ期為基底膜基本正常,沿基底膜上皮側可見分散的較小電子致密物呈不規則分布；Ⅱ期為釘突形成，沉積物數目增加，廣泛的上皮細胞足突消失；Ⅲ期為沉積物由均勻分布變成不規則分布,呈蟲燭狀，釘突融合；Ⅳ期為沉積物的電子密度降低，基底膜不規則且明顯增厚。若結果出現兩個不同分期則以高分期為最終分期[6]。

1.4 統計學方法應用SPSS17.0統計軟件進行數據分析，服從正態分布的計量資料以均數±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布者采用秩和檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。再以是否有效為因變量，以BNP、蛋白尿、原發疾病、血壓等為自變量，采用多因素非條件Logistic回歸分析，當95%CI不包括1時，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的相關指標比較無效組患者治療前、治療6個月時、12個月時、24個月時的尿蛋白水平高于有效組，平均年齡、治療前Scr水平高于有效組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 影響IMN患者免疫抑制劑治療效果的因素兩組患者的性別、免疫抑制劑治療種類和治療時間比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。無效組患者的病理分期Ⅲ、Ⅳ期構成比例明顯高于有效組，治療前、6個月、12個月、高血壓、鏡下血尿構成比例高于有效組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。Logistic回歸分析顯示，鏡下血尿、持續高尿蛋白、高血壓、高Scr水平是影響IMN患者免疫抑制劑治療預后的主要影響因素，見表2和表3。

表1 兩組患者的相關指標比較()

表1 兩組患者的相關指標比較()

組別例數尿蛋白(g/24 h)平均年齡(歲)治療前Scr(μmol/L)有效組無效組t值P值126 23治療前4.3±0.7 6.5±1.3 3.247 0.039治療前6個月1.4±0.2 4.0±1.1 8.257 0.010 12個月0.9±0.3 4.8±1.2 9.018 0.003 24個月0.8±0.2 4.6±1.5 8.726 0.008 51.7±10.5 52.8±10.7 0.615 0.417 75.0±11.8 96.8±16.4 7.267 0.019

表2 兩組患者的相關指標比較[例(%)，]

表2 兩組患者的相關指標比較[例(%)，]

因素有效組(n=126)無效組(n=23) χ2/t值P值性別0.6620.463男女69(54.76) 57(45.24) 13(56.52) 10(43.48)病理分期Ⅰ、Ⅱ期Ⅲ、Ⅳ期高血壓血尿免疫抑制劑治療情況鈣調磷酸酶抑制劑單用環磷酰胺聯合激素鈣調磷酸酶抑制劑聯合激素平均治療時間(月) 6.2190.027 105(83.33) 21(16.67) 20(15.87) 26(20.63) 14(60.87) 9(39.13) 11(47.83) 13(56.52) 9.228 10.468 1.276 0.001 0.000 0.837 54(42.86) 28(22.22) 44(34.92) 5.3±0.8 8(34.78) 6(26.09) 9(39.13) 5.5±1.40.6280.417

表3 IMN患者免疫抑制劑治療預后影響因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前國內對IMN患者預后的研究較少，而影響免疫抑制劑治療特發性膜性腎病患者預后的相關因素的研究更少。國外一項基于高加索人群的研究顯示，高齡、男性、超大量蛋白尿、合并高血壓是影響IMN患者預后的獨立危險因素[7-8]。本研究選擇了我院接受免疫抑制劑治療，隨訪12～60個月的IMN患者149例，其中完全緩解或部分緩解的患者126例，占84.56%，無效患者23例，占15.44%，說明免疫抑制劑治療可提高患者預后，但仍有部分患者預后不良。單因素和Logistic回歸分析結果均顯示，持續高尿蛋白、高血壓是影響IMN患者免疫抑制劑治療預后的主要因素，高血壓可引起腎小球硬化，導致腎臟高濾過，從而影響免疫抑制劑治療預后；續尿蛋白升高患者與預后不良存在密切的相關性，給予免疫抑制劑治療后預后也較差，提示對于高血壓、尿蛋白持續升高患者應重視血壓和尿蛋白的控制。

本研究還發現，鏡下血尿是影響IMN患者預后的危險因素。原因可能是鏡下血尿患者可能存在腎靜脈血栓，影響腎臟的血液循環，給予免疫抑制劑治療時，到達病變腎臟組織局部的藥物濃度有限，而且還可能出現頑固性激素抵抗，因此對于療效不佳的鏡下血尿患者，應考慮腎靜脈血栓的可能性，并采取措施排除，以提高療效。Scr是反映腎功能情況的重要指標，Scr升高往往預示患者預后不良，但目前Scr與預后的相關性尚存在分歧。本研究單因素和多因素Logistic回歸分析均顯示治療前Scr升高與預后呈負性關系，IMN患者腎活檢時Scr升高患者免疫抑制劑治療預后較差，但原因尚不明確。

綜上所述，患者合并高血壓，鏡下血尿，持續高尿蛋白及高Scr是影響IMN患者免疫抑制劑治療預后的主要因素，治療期間應給予合理的干預，以提高療效和預后。

[1]李敏俠,邱強,魏日胞,等.成人特發性膜性腎病的預后分析[J].軍事醫學,2012,36(5):392-394.

[2]沙文剛,沈蕾,周玲,等.對特發性膜性腎病早期腎功能的影響因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(9):805-807.

[3]王纓,汪國平,曾艷,等.青年人特發性膜性腎病21例臨床病理分析[J].廣東醫學,2013,34(16):2478-2480.

[4]崔靜,婁景秋.特發性膜性腎病的治療進展[J].醫學綜述,2014,20 (7):1215-1218.

[5]郭紅霞,史均寶,陸敏,等.環磷酰胺聯合糖皮質激素治療以腎病綜合征為臨床表現的特發性膜性腎病療效[J].臨床薈萃,2015,30 (1):104-106.

[6]郭玉,徐丹,陸晨,等.特發性膜性腎病關聯基因多態性研究進展[J].臨床腎臟病雜志,2016,16(4):249-253.

[7]張玲,李益明,王志芳,等.青年特發性膜性腎病臨床病理及預后59例分析[J].實用醫學雜志,2014,30(19):3144-3147.

[8]張波,程明,楊明,等.成人特發性膜性腎病的預后危險因素分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2014,15(12):1088-1091.

Related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy.

GAO Shi-ping1,WANG Li2,YAO Tian2.1.Department of Renal Medicine,the People's Hospital of Fugu County,Yulin 719400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Renal Medicine,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo analyze the related factors of the immune inhibitor treatment outcomes in patients with idiopathic membranous nephropathy(IMN),and provide guidance for clinical intervention.MethodsThe clinical data of 149 patients with IMN who confirmed in the People's Hospital of Fugu County and the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University from January 2010 to September 2011 were retrospectively analyzed.All patients were treated with immunosuppressive agents,which were followed up for 12 to 60 months.All patients were divided into two groups according to the last follow-up treatment efficacy:complete or partial response as effective group(n= 126),no reached remission,deterioration of renal function or progression to end-stage renal failure(ESRF),and death as invalid group(n=23).Multivariate non-conditional logistic regression was used to analyze the related factors affect-ing prognosis.ResultsThe composition proportion of pathological stageⅢ-Ⅳ,hypertension,microscopic haematuria in invalid group were respectively 39.13%,47.83%,56.52%,which were significantly higher than 16.67%,15.87%, 20.63%of the effective group,P＜0.05.The urinary protein levels and Scr levels of invalid groups before treatment,6 months,12 months and 24 months after treatment were significantly higher than those of effective group,P＜0.05.Logistic regression analysis showed that microscopic haematuria,persistent high proteinuria,hypertensio,and high Scr were the main factors affecting the immunosuppressant therapy on IMN patients’prognosis.ConclusionHypertension,microscopic haematuria,persistent high proteinuria protein and high Scr are the main factors affecting the immunosuppressant treatment outcomes for patients with IMN,and the treatment period should be given reasonable intervention to improve the efficacy and prognosis.

Immune inhibitor;Idiopathic membranous nephropathy;Prognosis;Influence factor

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.08.008

R692

A

1003—6350（2017）08—1230—03

2016-11-16)

陜西省自然科學基金(編號：2013JQ4024)

高世平。E-mail：Sx-gsp@163.com