枸櫞酸氯米芬結合調任通督針刺法治療多囊卵巢綜合征促排卵的臨床觀察

陳鵬典+楊卓欣+劉芳+閆兵+邱婷婷

[摘要] 目的 探討枸櫞酸氯米芬結合調任通督針刺法治療多囊卵巢綜合征（PCOS）促排卵的臨床效果。方法 將南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院中醫科和廣州中醫藥大學附屬深圳市中醫院針灸科2015年3月～2016年6月就診的60例PCOS患者按照隨機數字表法分為對照組和治療組。兩組均予口服炔雌醇環丙孕酮2個周期后，對照組30例采用枸櫞酸氯米芬促排卵，治療組30例采用枸櫞酸氯米芬結合調任通督針刺法促排卵，療程為3個周期。比較兩組患者的治療效果、子宮最大內膜厚度、A型率和宮頸黏液評分。結果 對照組與治療組的排卵率分別是58.2%和47.3%，差異無統計學意義（P > 0.05）。對照組與治療組的妊娠率分別是33.3%和46.7%，差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組子宮最大內膜厚度厚于對照組，A型率和宮頸黏液評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。 結論 枸櫞酸氯米芬結合調任通督針刺法促排卵療效確切，可改善枸櫞酸氯米芬促排卵時造成的子宮內膜發育不良和宮頸黏液評分，調節內分泌。

[關鍵詞] 多囊卵巢綜合征；調任通督；枸櫞酸氯米芬；促排卵

[中圖分類號] R711.75 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0091-04

Clinical observation of Clomiphene Citrate Tablets plus conception and governor vessels acupuncture in the treatment for ovulation of polycystic ovarian syndrome

CHEN Pengdian1 YANG Zhuoxin2 LIU Fang1 YAN Bing2 QIU Tingting1

1.Department of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University， Guangdong Province， Shenzhen 518028， China； 2.Department of Acupuncture and Moxibustion， Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangdong Province， Shenzhen 518033， China

[Abstract] Objective To explore clinical effect of Clomiphene Citrate Tablets plus conception and governor vessels acupuncture in the treatment for ovulation of polycystic ovarian syndrome （PCOS）. Methods 60 patients with PCOS from March 2015 to June 2016 in Department of Traditional Chinese Medicine， Shenzhen Maternity and Child Healthcare Hospital Affiliated to Southern Medical University， Department of Acupuncture and Moxibustion， Shenzhen Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Guangzhou University of Chinese Medicine were divided into control group and treatment group according to random number table method. Two groups were treated with oral Ethinylestradiol and Cyproterone Acetate Tablets for 2 cycles. Clomiphene Citrate Tablets ovulation was used in control group of 30 cases， Clomiphene Citrate Tablets plus conception and governor vessels acupuncture were applied in treatment group of 30 cases. The course of treatment was 3 cycles. Treatment effect， maximum endometrial thickness， type A rate and cervical mucus score between two groups were compared. Results The ovulation rate in control group and treatment group was 58.2%， 47.3% respectively， with no statistical difference （P > 0.05）. The pregnancy rate in control group and treatment group was 33.3%， 46.7% respectively， with no statistical difference （P > 0.05）. The maximum endometrial thickness in treatment group was thicker than that in control group， type A rate and cervical mucus score in treatment group were higher than those in control group， with statistical differences （P < 0.05 or P < 0.01）. Conclusion Clomiphene Citrate Tablets plus conception and governor vessels acupuncture has definite effect， which can improve the endometrial dysplasia induced by the ovulation of Clomiphene Citrate Tablets and the cervical mucus scores hence regulates the endocrine.

[Key words] Polycystic ovarian syndrome； Conception and governor vessels acupuncture； Clomiphene Citrate Tablets； Ovulation

多囊卵巢綜合征（PCOS）作為一種育齡婦女生殖內分泌功能障礙的疾病，以持續不排卵、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要體征，臨床表現為月經失調、不孕、多毛、痤瘡等，嚴重影響育齡期婦女的工作、身心健康和生活質量[1-3]。因此，誘導排卵和改善子宮卵巢內環境成為治療PCOS源性不孕癥的關鍵。目前，PCOS的病因尚未明確，治療上西醫多采用改善高雄激素癥狀結合誘導排卵，然而治療效果欠佳，因而探討西藥聯合其他治療的綜合方法非常必要[4-5]。臨床上，針灸治療PCOS促排卵經驗豐富，手段多樣化，包括毫針針刺、耳穴壓豆、艾灸、電針、腹針等[6-7]。本病屬于中醫學“不孕”、“月經后期”、“閉經”、“癥瘕”等范疇。調任通督針刺法是依據任督脈與生殖的關系，任督脈協調陰陽的功能以及任督脈循行路線和治療作用等設立。本研究從調和臟腑陰陽平衡角度出發，在對照組西藥治療的基礎上，探討枸櫞酸氯米芬聯合調任通督針刺法治療PCOS促排卵的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月～2016年6月南方醫科大學附屬深圳市婦幼保健院中醫科和廣東省深圳市中醫院針灸科門診的60例患者，按隨機數字表法分為枸櫞酸氯米芬聯合調任通督針刺法組（治療組）和枸櫞酸氯米芬組（對照組）。治療方案獲得醫院倫理委員會批準。兩組患者年齡、病程比較，差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準

所有患者均參考歐洲人類生殖協會（ESHRE）以及美國生殖醫學協會（ASRM）在鹿特丹聯合發起的診斷標準（2003年）[8]。①稀發排卵和/或沒有排卵；②高雄激素血癥的臨床表現和/或高雄激素血癥，并排除先天性腎上腺增生、分泌雄激素的腫瘤和庫欣綜合征等可能致病的因素；③一側或雙側卵巢多囊性改變：一側或雙側卵巢有直徑2～9 mm的小卵泡，數量≥12個，和/或卵巢體積增大>10 cm3；④自愿參加本項研究，并簽署知情同意書。以上①～③中具備任意2個或3個，可診斷為PCOS。

1.3 排除標準

①輸卵管阻塞、免疫方面異常、男方因素等其他可能因素導致的不孕；②3個月內使用過任何激素類藥物或促排卵治療，和/或仍堅持應用促排卵藥物或其他藥物；③伴有心、肝、腎等器官的慢性疾病，或凝血功能障礙，或配偶身體不健康（尤其患有生殖系統或遺傳疾病）；④不能堅持按療程接受針灸治療者；⑤其他可引起排卵障礙的疾病，如卵巢早衰、高泌乳素血癥、垂體或下丘腦性閉經等；⑥依從性可能較差。

1.4 治療方法

兩組患者均予PCOS基礎治療，包括健康教育、飲食控制、適量耗能的體育鍛煉，改變不良生活習慣和起居等。兩組均在撤退性出血或月經第5天開始口服炔雌醇環丙孕酮片（拜耳醫藥保健有限公司，生產批號：327B），1片/d，共21 d停藥為1個療程，共2個療程。有胰島素抵抗者加用鹽酸二甲雙胍（深圳市中聯制藥有限公司，生產批號：1602346），500 mg，2次/d。

1.4.1 對照組 炔雌醇環丙孕酮片2個療程停藥后，于月經第5天開始予促排卵治療，口服枸櫞酸氯米芬片（塞浦路斯高特制藥有限公司，生產批號：H0212），50 mg，qd，連用5 d。如本療程卵泡發育不能成熟，在下一個療程中可增至100 mg/d，當卵泡直徑≥18 mm時，測定記錄子宮內膜形態類型和厚度，同時肌內注射絨促性素（HCG）（麗珠集團麗珠制藥廠，生產批號：160208），6000 U，并指導同房。如未懷孕，則繼續下周期促排卵治療，療程為3個周期。

1.4.2 治療組 在對照組治療的基礎上，在炔雌醇環丙孕酮片2個療程停藥后，于月經第5天開始口服枸櫞酸氯米芬聯合針灸治療。藥物服用及肌內注射方法同對照組，針灸選取任督脈經穴為主，穴位如下：關元、氣海、中極、中脘、命門、腰陽關、百會、大椎、足三里（雙）、三陰交（雙）。操作時以30號1～1.5寸毫針，快速進針，采用平補平瀉法，留針30 min，1次/d，直至排卵日。如未懷孕，則繼續下周期促排卵治療，療程為3個周期。

1.5 療效評定

1.5.1 宮頸黏液評分 參考Insler法記錄宮頸口開啟情況，宮頸黏液量，拉力及羊齒植物葉狀結晶并評分，從第10天開始每日觀察1次。其中，0～3分為功能不全，4～7分為功能不良，8～10分為功能良好，11～12分為功能優秀[9]。

1.5.2 B超監測 自月經周期第12天起隔日行經陰道B超檢查，觀察并記錄子宮內膜厚度、內膜類型A型例數、優勢卵泡和成熟卵泡（卵泡直徑18～24 mm）排卵情況。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后排卵率和妊娠率比較

經3個周期治療后，兩組患者全無脫落。兩組排卵率、妊娠率比較，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療后周期數、子宮最大內膜厚度、A型率和宮頸黏液評分比較

經3個周期治療后，治療組子宮最大內膜厚度厚于對照組，A型率和宮頸黏液評分均高于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05或P < 0.01）。見表3。

3 討論

目前西醫認為，PCOS是一種生殖功能障礙和代謝、內分泌異常并存，以持續無排卵、雄激素過多和胰島素抵抗為重要特征的一種疾病，是生育期婦女月經紊亂最常見的原因。治療方面，常采用臨床一線藥物如炔雌醇環丙孕酮片（達英-35）降低外周血雄激素水平，以二甲雙胍糾正胰島素抵抗，以枸櫞酸氯米芬等促排卵。其中，枸櫞酸氯米芬作為一種人工合成的非甾體類雌激素拮抗劑，通過與雌激素競爭結合下丘腦的雌激素受體，解除內源性雌激素對下丘腦的負反饋抑制，從而刺激垂體的促卵泡生成素（FSH）和促黃體生成素（LH）分泌來促使卵泡發育[10-14]。然而，由于枸櫞酸氯米芬存在子宮內膜和宮頸黏液水平的抗雌激素效應，可引起宮頸管分泌物黏稠和子宮內膜容受性下降，并使精子在女方生殖道游動時難以穿越宮頸，存在“高排卵率、低受孕率”效應[15-16]。因此，臨床迫切需要提高PCOS患者促排卵后的排卵率和妊娠率，而改善子宮內膜發育和調節內分泌成為枸櫞酸氯米芬促排卵助孕的關鍵。

現代研究表明，針灸可在一定程度上調節下丘腦-垂體-卵巢軸功能，促進排卵，調節機體代謝水平，以及改善子宮內膜容受性等環節干預PCOS，值得臨床推廣探索[17-18]。Sun等[19]的研究表明，電針任脈經穴關元與中極穴可明顯降低排卵障礙性不孕模型大鼠血清睪酮含量，提高其雌二醇含量，上調卵巢顆粒細胞芳香化酶P450aron mRNA的表達水平以及下調卵泡膜細胞P450C17α mRNA的表達水平，從而通過干預卵巢自分泌/旁分泌系統來誘導排卵。

調任通督針刺法是根據任督脈循行路線、功能、治療與生殖的關系而設立。任督脈均起于胞中，出于會陰，為生命所系，一身元氣所在。其中，任脈為“陰脈之海”，主調節陰經氣血，主持元陰，“妊養”胞胎；而督脈為“陽脈之海”，主陽主氣主動。如陽氣不足，鼓動無力，即可發生排卵障礙[20]。筆者在枸櫞酸氯米芬治療基礎上，選用調任通督針刺法，通過針刺以任督脈經穴為主的穴位，調節人體陰陽平衡和任督脈功能，從而促進腎氣-天癸-任沖-胞宮軸系統功能恢復，促進卵子發育和誘發排卵[21]。其中，關元穴是小腸募穴，能調整足三陰經、沖任二脈，主血主胞之疾。中極穴為膀胱募穴，主陰血。氣海穴可調節全身之氣，發揮補氣行氣的功效，中脘穴是胃之募穴，配氣海、關元穴可和胃健脾，理氣和血，又可溫補腎氣、補益氣血、發揮協調臟腑經絡功能，改善其內分泌功能。命門、腰陽關、百會、大椎為督脈要穴。督脈為“陽脈之海”，可統督周身陽氣，經脈氣血流暢，精血才可下榮從而促進患者卵泡成熟排卵。針刺足三里和三陰交穴可調理脾胃，補益氣血。通過針刺前后任督脈經穴，可調理任督脈功能，理氣和血，平衡陰陽，從而促使卵泡發育排卵。

本研究結果表明，在枸櫞酸氯米芬促排卵治療基礎上，調任通督針刺法可改善枸櫞酸氯米芬促排卵時造成的子宮內膜發育不良和宮頸黏液評分，從而有利于精子在女方生殖道游動時穿越宮頸，改善子宮內膜厚度和胚泡著床微環境，促使胚泡順利著床，調節內分泌，從而一定程度上提高臨床排卵率和妊娠率。目前有研究表明，針刺可明顯增加PCOS模型大鼠子宮腺體、腺腔等效直徑、面積和腺/間質面積比以及其子宮內膜平均厚度，通過提高其子宮內膜容受性來提高大鼠胚泡著床率以及平均著床胚泡數[22]。本研究發現，枸櫞酸氯米芬聯合調任通督針刺法能有效增加其排卵日的子宮內膜厚度并提高其子宮內膜A型率。

綜上所述，與單純枸櫞酸氯米芬促排卵治療相比，枸櫞酸氯米芬聯合調任通督針刺法可增加PCOS患者排卵日子宮內膜厚度，提高其子宮內膜A型率，改善其宮頸黏液評分，從而一定程度上改善其胚泡著床內環境，調節內分泌，值得臨床推廣應用。

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