右美托咪定在成人鼾癥手術蘇醒期的應用研究

周紅剛+徐紅梅

[摘要] 目的 觀察右美托咪定對成人鼾癥手術蘇醒期不良事件的影響。 方法 收集2014年6月～2016年5月淮安市第一人民醫院分院ASAⅠ～Ⅱ級全麻下施行鼾癥手術患者70例，隨機分為觀察組和對照組，每組35例。觀察組于手術結束前30 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間為15 min；對照組輸注等量的生理鹽水。記錄兩組患者手術結束前30 min（T0）、手術結束時（T1）、氣管拔管時（T2）和氣管拔管后5 min（T3）、氣管拔管后15 min（T4）、氣管拔管后30 min（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）；觀察兩組患者麻醉蘇醒期恢復情況及術后24 h不良反應的發生情況。 結果 觀察組T1～T4時點MAP、HR較T0時無明顯變化（P > 0.05）；對照組T1～T4時點的MAP、HR較T0時明顯增高（P < 0.05）；觀察組T1～T4時點的MAP、HR明顯低于對照組T1～T4時，差異有統計學意義（P < 0.05）。術后蘇醒期觀察組躁動、鎮靜、鎮痛評分均優于對照組（P < 0.05）。觀察組寒戰發生率明顯低于對照組（P < 0.05），余不良反應兩組差異無統計學意義（P > 0.05）。 結論 右美托咪定能明顯減輕成人鼾癥手術患者全麻蘇醒期氣管拔管的心血管反應，且無明顯不良反應。

[關鍵詞] 右美托咪定；鼾癥；氣管拔管反應

[中圖分類號] R614.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0061-04

The application of Dexmedetomidine in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea

ZHOU Honggang XU Hongmei

Department of Anesthesiology， Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital， Jiangsu Province， Huai'an 223002， China

[Abstract] Objective To observe the effect of Dexmedetomidine on adverse events in the recovery period of surgery for adult with sleep apnea. Methods From June 2014 to May 2016， 70 patients who recieved surgery for sleep apnea with general anesthesia of ASA Ⅰ-Ⅱ grade in Branch Hospital of Huai'an First People's Hospital were randomly divided into the observation group and the control group， each group had 35 cases. 30 min before the end of the operation， the observation group patients were given Dexmedetomidine 0.5 μg/kg by intravenous pumping， and the infusion time was 15 min. In the control group， the same amount of saline was infused by the same way. Mean arterial pressure （MAP） and heart rate （HR） were recorded at the following time points： 30 min before the end of the surgery （T0）， the end of the operation （T1）， tracheal extubation （T2）， 5 min after tracheal extubation （T3）， 15 min after tracheal extubation （T4）， and 30 min after tracheal extubation （T5）. The recovery of anesthesia and the incidence of adverse reactions at 24 h after operation were observed. Results Compared with those at T0， there were no significant differences in MAP and HR at T1-T4 in the observation group （P > 0.05）. In the control group， the MAP and HR at T1-T4 were significantly higher than those at T0 （P < 0.05）. The MAP and HR at T1-T4 in the observation group were significantly lower than those at T1-T4 in the control group （P < 0.05）. The restlessness， scores of sedation and analgesic in the observation group were superior to the control group in the postoperative recovery period （P < 0.05）. The incidence of chills in the observation group was significantly lower than that in the control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. There were no statistical differences between the two groups in the other adverse events （P > 0.05）. Conclusion Dexmedetomidine can significantly reduce the cardiovascular response of tracheal extubation in the recovery period of general anesthesia in adults with surgery for sleep apnea， and there is no obvious adverse effects.

[Key words] Dexmedetomidine； Snoring； Tracheal extubation response

全麻蘇醒期由于氣管導管刺激和吸痰等操作，會引起血壓升高、心率增快甚至心律失常，增加心肌氧耗，對合并心腦血管疾病的患者存在較大的風險。鼾癥手術患者常合并高血壓和慢性缺氧，術后氣管拔管期間如處理不當更易發生血流動力學劇烈改變，進而導致心跳驟停等意外情況。既往有報道在氣管拔管前使用舒芬太尼抑制相關反應，但其存在呼吸抑制等副作用[1]，不適合臨床推廣。右美托咪定（Dex）是一種高選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，與不同的α2受體結合后可產生相應的鎮靜、遺忘、鎮痛、抗焦慮、降血壓等作用，具有抑制交感活性和幾乎無呼吸抑制的優點[2-4]。本研究擬探討鼾癥手術患者使用右美托咪定對氣管拔管反應的影響，以提高此類患者全麻蘇醒期的安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究得到江蘇省淮安市第一人民醫院分院（以下簡稱“我院”）倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。收集我院2014年6月～2016年5月全身麻醉下施行鼾癥手術患者70例，其中，男42例，女28例；年齡26～54歲；體重62～98 kg；美國麻醉醫師協會分級Ⅰ～Ⅱ級。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組各35例。兩組患者在性別、年齡、體重、手術時間和ASA分級方面比較，差異均無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。排除標準：心、肺、肝、腎功能不全患者；嚴重過敏史患者；長期應用鎮靜催眠類藥物或鎮痛類藥物患者；竇性心動過緩或心臟傳導阻滯患者；高血壓患者無創血壓超過160/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。

表1 兩組患者一般資料比較（n=35）

1.2 麻醉方法

患者麻醉前禁食12 h，術前30 min肌注鹽酸戊乙奎醚0.5 mg，入室后建立靜脈通路，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）及呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2），麻醉前行橈動脈穿刺監測有創動脈血壓。全麻誘導：咪達唑侖0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg，羅庫溴銨0.8 mg/kg。經鼻氣管插管成功后接麻醉機行呼吸控制，呼吸參數：潮氣量8～10 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，吸呼比1∶2，維持PetCO2 30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。麻醉維持：吸入七氟醚1%～2%，丙泊酚5 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·h）和羅庫溴銨0.5 mg/（kg·h）。觀察組在手術結束前30 min靜脈泵注右美托咪定0.5 μg/kg，輸注時間為15 min；對照組輸注等量的生理鹽水。

1.3 觀察指標

1.3.1 主要觀察指標 記錄兩組患者手術結束前30 min（T0）、手術結束時（T1）、氣管拔管時（T2）、氣管拔管后5 min（T3）、氣管拔管后15 min（T4）、氣管拔管后30 min（T5）的平均動脈壓（MAP）和心率（HR）。

1.3.2 麻醉蘇醒期恢復情況 觀察兩組患者呼喚睜眼時間、拔管時間、拔管即刻躁動評分（0分為安靜、合作；1分為輕度煩躁；2分為無刺激是也有躁動，持續呻吟，需要固定上肢；3分為劇烈掙扎需要外力按壓四肢）、氣管拔管后15 min（T4）時兩組患者的疼痛評分（VAS評分：0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為重度疼痛，7～9分為劇痛，10分為難以忍受的疼痛）和Ramsay鎮靜評分（1分為不安靜、煩躁，2分為安靜、合作，3分為嗜睡、能聽從指令，4分為可喚醒的睡眠狀態，5分為呼喚反應遲鈍，6分為深睡喚不醒；評價：1分為煩躁，2～4分為鎮靜滿意，5～6分為鎮靜過度）。

1.3.3 術后24 h不良反應 觀察兩組患者術后24 h低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、口干、寒戰、嗆咳和SPO2低于90%等不良反應的發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組主要觀察指標比較

觀察組T1～T4時點的MAP、HR較T0時變化差異無統計學意義（P > 0.05）；對照組T1～T4時點的MAP、HR較T0時明顯增高（P < 0.05）；觀察組T1～T4時點MAP、HR明顯低于對照組T1～T4時點，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表2、3。

2.2 兩組麻醉蘇醒期恢復情況比較

兩組患者拔管時間、呼喚睜眼時間差異無統計學意義（P > 0.05）；觀察組躁動評分、鎮痛（VAS）評分、鎮靜（Ramsay）評分均優于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05）。見表4。

2.3 兩組術后24 h不良反應情況比較

觀察組寒戰發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P < 0.05），兩組患者術后24 h低血壓、心動過緩、惡心嘔吐、口干、嗆咳和SpO2低于90%發生率，差異無統計學意義（P > 0.05）。見表5。

3 討論

鼾癥是一種常見的睡眠障礙性疾病，其特征是睡眠過程中反復出現上氣道塌陷，伴隨呼吸暫停和SpO2降低，長期將會并發高血壓和糖尿病等心腦血管和代謝性疾病，嚴重威脅患者的身體健康[5-6]。在全身麻醉下實施腭咽成形術是鼾癥的主要治療方法之一，在全麻蘇醒期，隨著麻醉藥物作用的消退，患者意識、痛覺和生理反射逐漸恢復，在此情況下常因各種刺激而誘發心血管反應，尤其在氣管拔管期間更為明顯[1，7]。本研究對照組T1～T4時點的MAP和HR均明顯高于T0時點也證實了這一點。氣管拔管時心血管反應的預防不同于氣管插管時，不能采取加深麻醉的方法而使蘇醒延遲及呼吸抑制，因此臨床需要尋找一種更加安全有效的控制氣管拔管反應的措施。

右美托咪定是一種高效選擇性的中樞性α2腎上腺素受體激動藥，具有鎮靜、鎮痛、抗焦慮和抑制交感神經活動、穩定血液動力學作用，突出優點是治療過程中幾乎無呼吸抑制[8-9]。目前認為右美托咪定發揮鎮靜作用的關鍵位點在藍斑核[10]。已有研究表明，右美托咪定的鎮靜效應是劑量依賴性的，小劑量的右美托咪定可以產生可被喚醒的鎮靜作用，且沒有記憶缺陷和認知功能障礙；常規劑量的右美托咪定抑制圍術期收縮壓的升高，降低麻醉期間血壓，增加血流動力學穩定性及更少的呼吸抑制[11-14]。有報道發現，心臟病患者非心臟手術及血管外科患者手術期間應用α2腎上腺素受體激動劑，患者心肌缺血、心肌梗死等心臟不良事件的發生率和死亡率明顯降低[15]。右美托咪定能給患者提供一個可合作的鎮靜狀態，并且不會引起呼吸抑制。

本研究采用0.5 μg/kg劑量右美托咪定于手術結束前30 min靜脈泵注，發現觀察組在拔管前后MAP和HR無明顯波動，手術結束時至拔管后15 min各時點觀察組MAP和HR數值均比對照組低，至拔管后30 min對照組各觀察值恢復至觀察組水平，提示右美托咪定可以明顯抑制氣管拔管的心血管應激反應，穩定患者的血流動力學，與相關報道結果一致[6，16]。

本研究觀察組患者麻醉拔管時間和呼喚睜眼時間和對照組無明顯差異（P > 0.05），但在躁動、鎮痛、鎮靜評分方面均明顯優于對照組（P < 0.05），顯示了更好的鎮痛和鎮靜效果，且不延長麻醉蘇醒時間，無呼吸抑制，和國內研究報道一致[17-20]。兩組患者術后24 h在惡心嘔吐、口干、嗆咳、SpO2低于90%等方面出現的比例差異無統計學意義（P > 0.05）。有研究表明，手術結束前靜脈注射右美托咪定可降低腹部或矯形外科手術患者麻醉后的寒戰的發生率[21-24]。本研究觀察組寒戰的發生率明顯低于對照組（P < 0.05），提示右美托咪定在預防全麻術后寒戰方面有良好的效果。朱新青等[25]報道在麻醉蘇醒期使用右美托咪定部分患者出現心動過緩和低血壓，本研究中觀察組竇性心動過緩和低血壓出現的比例稍高于對照組，但差異無統計學意義（P > 0.05），未予特殊處理即自行緩解。

綜上所述，手術結束前30 min泵注右美托咪定0.5 μg/kg可有效減輕成人鼾癥患者氣管拔管時的心血管反應，幫助患者平穩度過蘇醒期，具有一定的臨床推廣價值。

[參考文獻]

[1] 楊曉峰，肖斌，蘇連芝.舒芬太尼對全麻患者拔管期應激反應的影響[J].臨床麻醉學雜志，2010，26（6）：503-504.

[2] 張青，王竹梅.右美托咪定的藥理作用及臨床應用進展[J].貴州醫藥，2016，40（5）：544-546.

[3] Barr J，Fraser GL，Puntillo K，et al. Clinical practice guidelines for the management of pain，agitation，and delirium in adult patients in the intensive care unit [J]. Crit Care Med，2013，41（1）：263-306.

[4] 祁鷹，肖暨艷.右美托咪定應用于手術麻醉和鎮痛的研究進展[J].醫學綜述，2016，2（14）：2822-2824.

[5] 聶凡剛，楊文杰，馬瑞，等.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征合并高血壓的臨床分析[J].云南醫藥，2015，36（3）：273-276.

[6] 吳少翔，周祁娜，湯寶鵬.阻塞性睡眠呼吸暫停與心房顫動相關性研究進展[J].國際心血管病雜志，2016，43（1）：12-15.

[7] 陳靖軍，張三虎，李克寒，等.右美托咪定對乳腺癌根治術患者拔管期循環的影響[J].中國實用醫藥，2012，7（7）：162-163.

[8] 郝靜，馬正良.α2-受體激動劑在圍手術期中的應用進展[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2010，31（3）：266-269.

[9] 陳陽，劉忠民.無負荷劑量右美托咪定鎮靜對老年危重病人血流動力學的影響[J].中國老年學雜志，2014，34（12）：6968-6970.

[10] Correa-Sales C，Rabin BC，Maze M. A Hypnotic response to dexmedetomidine，an alpha agonist，is mediated in the locus coeruleus in rats [J]. Anesthesiology，1992，76（6）：948-952.

[11] Hall JE，Uhrich TD，Barney JA，et al. Sedative，amnestic，and analgesic properties of small-dose dexmedetomidine infusions [J]. Anesth Analg，2000，90（3）：699-705.

[12] Bekker A，Sturaitis M，Bloom M，et al. The effect of dexm-edetomidine on perioperative hemodynamics in patients undergoing craniotomy [J]. Anesth Analg，2008，107（4）：1340-1347.

[13] Yoon BW，Hong JM，Koo SK，et al. A comparison of dexm-edetomidine versus propofol during drug-induced sleep endoscopy in sleep apnea patients [J]. Aryngoscope，2016， 126（3）：763-767.

[14] 馬敏，李冬梅.右美托咪定在臨床應用中的研究進展[J].實用藥物與臨床，2016，19（5）：644-647.

[15] Chalikonda SA. Alpha2-adrenergic agonists and their role in the prevention of perioperative adverse cardiac events [J]. AANA J，2009，77（2）：103-108.

[16] 周密，許曉東，舒愛華.右美托咪定持續輸注對小兒全憑靜脈麻醉蘇醒期拔管反應及躁動的影響[J].中國醫藥導報，2015，12（7）：67-70.

[17] 董傳珍，馬華山，楊龍俊，等.右美托咪定用于抑制全麻術后氣管導管拔管期不良反應的觀察[J].臨床麻醉學雜志，2012，28（3）：290-291.

[18] 金娟新，王瑜，潘敏珠，等.不同劑量右美托咪復合地佐辛凱紛在子宮全切術后患者自控靜脈鎮痛中的對比[J].中國性科學，2016，25（1）：44-47.

[19] 楊帆，趙曉春，無秀英，等.不同劑量右美托咪定對全麻鼻內鏡手術患者蘇醒質量的影[J].實用藥物與臨床，2015， 18（12）：1448-1451.

[20] 蔡璐，劉冬炎，陶水祥，等.右美托咪啶靜脈泵注治療麻醉誘導后陰莖勃起的臨床研究[J].中國性科學，2016， 25（12）：25-28.

[21] 陳忠華，蔣宗明，陳念平，等.右美托咪定輔助麻醉下肺癌根治術病人麻醉后寒戰的發生[J].中華麻醉學雜志，2011，31（10）：1217-1219.

[22] 劉國增.右美托咪定對老年腫瘤患者圍術期應激反應和免疫功能的影響[J].中國醫藥科學，2015，5（21）：116-118.

[23] 王玉璽，徐昌順，蔡鐵良，等.右美托咪定與丙泊酚在腦功能區術中喚醒麻醉中對應激反應的影響[J].中國醫藥，2016，11（11）：1644-1648.

[24] 高文蔚，汪華新，趙博，等.高糖狀態下右美托咪定預處理對大鼠腎缺血再灌注損傷影響的機制探討[J].疑難病雜志，2016，15（9）：955-958.

[25] 朱新青，湯志鋒.右美托咪定劑量對誘導插管期老年高血壓患者血流動力學的影響[J].中國醫藥科學，2016，6（1）：16-20.