食管癌的主要發病因素及其機制

杜娟+鄔麟+陳柏林+羅以

[摘要] 食管癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一，具有高發病率，高侵襲性以及預后差等特點。過去大量的研究發現多重因素增加了食管癌的發病風險。這些因素主要包括吸煙酗酒、不合理的飲食、巴雷斯特食管癥和基因突變等。本文將對這些因素是誘導食管癌發生的機制進行深入的探討。

[關鍵詞] 食管癌；吸煙酗酒；不合理的飲食；巴雷斯特食管癥；基因突變

[中圖分類號] R735.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）03（a）-0040-05

Inducing factors of esophagus cancer and the underlying mechanisms

DU Juan1， WU Lin CHEN Bolin LUO Yi

1.University of South China， Hu'nan Province， Hengyang 421000， China； 2.Second Department of Thoracic Medicine， Hu'nan Cancer Hospita， Hunan Province， Changsha 410000， China； 3.Department of Head and Neck Medicine， Hu'nan Cancer Hospital， Hunan Province， Changsha 410000， China

[Abstract] Esophagus cancer is a common malignent tumor in digestive system， with characteristics of high incident， high invasive capacity and poor prognosis. Numerous researches find that tumorigenesis of esophagus cancer is the results of various factors， including smoking， alcohol abuse， unhealth diet， Barretts esophagus disease and gene mutation. This review discusses mechanisms by which these factors induce the tumorigenesis in detail.

[Key words] Smoking； Alcohol abuse； Unhealth diet； Barrett's esophagus disease； Gene mutation

食管癌是消化系統中最常見的惡性腫瘤之一，具有高發病率，高侵襲性以及預后差等特點。即使腫瘤被成功切除以后，患者3年和5年存活率均只有6%～35%[1]。在2012年，全球約有456 000人被診斷出患有食管癌，400 000人死于食管癌。在美國，2013年食管癌的新發患者數為17 990，同時約有15 210名患者死于食管癌。食管癌在男性癌癥致死率中排第5位，在女性癌癥致死率中排第7位。食管癌主要由鱗癌和腺癌構成，其中鱗癌占70%[2]。流行病學研究顯示這兩種癌有明顯的地域性差異，黃種人和黑人好發食管鱗癌，而食管腺癌多發于白人[2]。由于食管癌的早期癥狀不明顯，因此診斷出食管癌時，其已多位于晚期。中晚期食管癌患者通常伴有吞咽困難等癥狀。疾病發展到這個階段，多余50%的患者有淋巴結節點轉移。食管鱗癌是侵襲能力很強的癌癥，通常伴有淋巴結轉移和腫瘤入侵鄰近器官，甚至是在食管癌的早期階段。食管癌在術后的復發率較高，這直接影響了患者的預后和生存率[3]。導致食管癌發生的因素有很多，這主要包括吸煙喝酒、不合理的飲食、巴雷斯特食管癥和基因突變等因素。本文將對食管癌產生的因素及其機制進行深入的探討。

1 長期吸煙酗酒與食管鱗癌的發生

流行病學研究顯示有長期吸煙喝酒史的人患食管鱗癌的概率明顯增高。Talukdar等[4]通過對有吸煙習慣的食管鱗癌患者的研究發現長期吸煙與多種抑癌基因啟動子區域高度甲基化呈顯著正相關。抑癌基因啟動子區域高度甲基化將導致抑癌基因表達水平下降，進而促進癌癥的發生。異常的DNA甲基化有可能影響癌癥發生相關信號通路，包括那些調控細胞周期，DNA損傷修復，以及Wnt、TGF-β和NF-κB介導的信號通路。煙草中含有4-（N-甲基-N-亞硝胺）-1-（3-吡啶基）-丁酮[其也被稱之為尼古丁亞硝胺酮（NNK）]和苯并（α）芘。這些物質能夠調節基因甲基化。研究發現NNK能誘導小鼠和老鼠肝臟和肺部腫瘤中多種腫瘤抑制基因的甲基化[5]。另一項研究在人肺癌中發現NNK抑制了DNA甲基轉移酶（DNMT1）的分解，使其在細胞核內聚集，誘導腫瘤抑制基因啟動子的甲基化[6]。苯并（α）芘及其衍生物苯并（α）芘二醇環氧化物（BPDE）已經被證明可以誘發抑癌基因（如在P53和KRAS基因）的突變。還有研究表明，BPDE通過調控DNA（胞嘧啶-5）甲基轉移酶3α （DNMT3A）誘導RARβ2啟動子區域甲基化[7]。脆性組氨酸三聯體基因（fragile histidine triad，FHIT）啟動子的甲基化也與吸煙有顯著相關性。FHIT功能的抑制，增加了基因組不穩定性和癌癥的發生和發展。mutS homolog 3（MSH3）基因甲基化水平在吸煙人群中也有顯著升高。MSH3是一種DNA錯配修復蛋白。MSH3的甲基化水平升高將抑制MSH3的功能，導致DNA錯配的幾率升高，增加癌癥發生的風險[8-9]。

眾多研究證實酗酒容易導致食管鱗癌的產生，并且酗酒導致食管鱗癌的產生概率高于酗酒導致其它癌癥產生的概率[5]。在肝臟，乙醇脫氫酶（alcohol dehydrogenase enzymes，ADH）誘導乙醇被氧化成乙醛。乙醛的破壞作用能導致體內S-腺苷甲硫胺酸、葉酸和甜菜堿的缺乏，進而導致了體內甲基含量的不足[10-11]。體內甲基的缺乏使得體內一些致癌基因的甲基化水平降低，進而導致癌癥的發病率增加。有意思的是，酗酒也能導致抑癌基因的甲基化水平的升高，但是目前仍不清除導致這種現象產生的原因。有報道稱酗酒能導致SRY盒包含基因17（SRY-box containing gene 17，SOX17）的甲基化水平升高[12]。甲基化的SOX17進而促進Wnt信號激活。經典的Wnt信號途徑參與許多生物過程，包括胚胎發生和致癌作用。異常激活的Wnt/β-catenin信號通路可以促使Myc基因，細胞周期蛋白D1基因和其他下游基因的過表達，進而促進細胞的增殖，發揮致癌作用。SOX17甲基化水平的升高和表達水平的降低也常常預示著食管鱗癌預后不良[13]。

2 飲食與食管腺癌的發生

薈萃分析（Meta-analyses）顯示多吃水果能使食管腺癌發病率降低27%，多吃蔬菜也能使其降低24%，多吃水果和蔬菜能使之降低32%[14-15]。水果和蔬菜含有多種潛在抗癌物質，如維生素、礦物質、纖維和其它植物化學物質，它們可以抑制炎癥的產生，防止氧化應激，同時能抑制細胞的增殖或促進細胞凋亡。研究顯示某些維生素（如維生素E和維生素C）、類胡蘿卜素和礦物質（如硒）能抑制自由基對DNA的氧化損傷，降低自由基對細胞膜的傷害，防止脂質過氧化反應[16]。食管癌的發生通常涉及到細胞DNA的損傷。薈萃分析顯示補充β胡蘿卜素和維生素C可使食管腺癌的發病率分別降低54%和51%[17-18]。補充維生素E也能降低食管腺癌的風險，但是不同實驗的研究結果差異較大，其降低食管腺癌的風險從10%～87% 不等[17-19]。之前的研究報告顯示補充適量葉酸降低30%～52%的食管腺癌的發病風險。一項針對愛爾蘭人的病例對照研究顯示補充適量維生素B6減少了60%食管腺癌的風險，但是補充B12可使食管腺癌的風險增加近4倍[20]。硒的攝入量對患食管腺癌的發病風險存在較大爭議。澳大利亞和愛爾蘭的病例對照研究均表明硒的攝入使食管腺癌的風險降低了15%～20%[21-22]。荷蘭的病例對照研究通過考察趾甲中硒的水平和食管腺癌的發病率得出硒能使食管腺癌的風險降低24%，但用同樣的方法，愛爾蘭的一項研究卻發現趾甲中硒的水平和患食管腺癌之間沒有顯著相關性[23-24]。另有研究顯示血清中硒濃度的升高使患食管腺癌的風險增加40%[25]。導致這種研究結果的差異可能與不同的研究方法和的研究不同的人群有關。膳食中鋅攝入不足有可能提高食管鱗癌的風險。老鼠采食低鋅飼料（鋅含量低于3 mg/kg）5周表現出食管上皮增生[26]。食用低鋅飼料23周后，與癌癥相關的炎性反應增強，如果此時暴露在低劑量的環境致癌物n-甲基芐基亞硝胺中，小鼠將發生食管癌[27]。

長期食用含有高碳水化合物的食物可以刺激胰島素和胰島素樣生長因子1的大量分泌，進而促進細胞增殖和抑制細胞凋亡，增加癌癥發生的風險[28-29]。美國最近的一項研究顯示糖（或碳水化合物）攝入量過高將使食管腺癌的發病風險增加62%[30]。長期食用含有高碳水化合物的食物可能導致慢性高血糖和高胰島素血癥。肉的長期大量攝入也與食管腺癌的發病率呈正相關，尤其是食用熏制和高溫燒烤的紅肉。紅肉中的鐵和脂肪均是誘導食管腺癌發生的危險因素。研究發現紅肉中的血紅素鐵能使食管腺癌的發病率增加47%～211%，這可能與鐵能增加體內氧化應激的發生有關[31-34]。此外熏制和高溫燒烤使紅肉中的亞硝酸鹽/硝酸鹽、雜環胺和多環芳烴等致癌物質顯著增加，這進一步增加了食管腺癌的發病風險。多吃魚被發現能降低食管腺癌的發生（大概能降低14%）。

3 巴雷斯特食管癥

巴雷斯特食管癥（Barrett's esophagus）是誘導食管腺癌發生的一個重要因素，同時也是食管腺癌的癌前病變，因此巴雷斯特食管癥對預測食管腺癌的發生有重要意義。大多數的巴雷斯特食管癥是由于胃酸和膽汁逆流進入食管產生。學者[35]2016年通過手術誘導小鼠膽汁/胃酸反流進食管構建巴雷特食管模型，和食管腺癌模型。巴雷斯特食管癥最顯著的特征是食管黏膜的鱗狀上皮細胞被柱狀上皮細胞所取代，同時在上皮細胞之間出現腸胃型的杯狀細胞，這使得食管上皮的生理功能發生了顯著變化。巴雷斯特食管癥中存在著食管上皮細胞發育不良或畸形，異常增生，這些細胞最終可發展成為食管腺癌。據統計，有2～4%的巴雷特食管患者一生中有可能發生食管腺癌。

胃酸和膽汁可誘導食管組織中氧化應激的產生，氧化應激能破壞細胞中的DNA。用膽汁酸處理食管上皮細胞可導致細胞中8-羥基脫氧鳥嘌呤核苷和磷酸化的組蛋白p-H2AX（S139）顯著上升，這兩者分別是DNA氧化損傷和DNA雙鏈斷裂的特征性指標[36]。由于自由基具有很強的氧化性，自由基不僅能導致DNA損傷（如DNA脫氧核糖的改變和DNA雙鏈斷裂），還能誘導細胞膜的損傷，破壞細胞中蛋白質、脂質和碳水化合物等大分子物質。氧化應激還可誘使細胞內信號紊亂。例如氧化應激可使增殖蛋白激酶（MAPKs）家族中c-Jun和p38過度激活。這些信號通路被證實與細胞的生長、分化、存活和死亡有重要聯系，因而這可能是氧化應激誘導癌癥發生的重要機制。

腸上皮細胞的一個重要的特點是其為腸道細菌的定殖提供了許多有利的條件，而這些細菌反過來影響腸細胞的發育和腸道黏膜免疫系統功能。在巴雷斯特食管癥中，食管上皮的鱗狀上皮細胞開始向柱狀上皮細胞轉化，因此有學者認為食管上皮此時開始向類似于腸道上皮轉化，并且食管上皮的生理功能也變得類似于腸道上皮的生理功能，這為多種細菌定植于食管奠定了基礎[35]。有研究在食管活檢中發現鏈球菌、普氏菌和韋永球菌屬是食管中最普遍的菌屬[37-38]。研究人和小鼠食管癌組織樣本發現，食管癌上大腸埃希菌和肺炎鏈球菌的數量明顯增加。有學者將食管微生物群分為兩個亞型：Ⅰ型微生物是以鏈球菌為主，這代表了食管正常的微生物群體；而在Ⅱ型微生物群中，革蘭陰性厭氧菌占主導地位，這些細菌可誘導巴雷特食管癥，食管炎和食管癌[39-40]。消化道微生物群紊亂和食管鱗狀上皮發育不良有顯著的聯系，食管鱗狀細胞發育不良食管癌前重要的病變。

4基因突變與食管癌的發生

近些年來，全基因組相關性分析的發展使得人們發現多種基因的突變與食管癌的發生發展有關。有研究對比1852例巴雷特食管癥組織樣本和5172例正常食管組織樣本發現，在染色體6p21位于HLA基因和染色體16q24，靠近FOXF1基因有明顯差異[41]。Levine 等[42]對比1633例含巴雷特食管癥組織樣本和食管腺癌組織樣本和3209例正常食管組織樣本發現染色體19 p13靠近CRTC1基因、染色體9q22位于BARX1基因和染色體3p13位于FOXP1基因有明顯差異。此外還有研究顯示，GDF7（rs3072）基因和TBX5（rs2701108）基因的變異增加了食管腺癌的風險[43]。Jia等[44]通過對360 例來自中國漢族人群食管癌樣本和310例正常食管樣本的全基因組相關性分析發現染色體10q23（rs2274223）位于PLCE1基因，染色體6p21（rs10484761）靠近UNC5CL基因，染色體16q12（rs47 85204）位于HEATR3基因，染色體22q12（rs4822983）位于CHEK2基因和染色體22q12（rs738722）位于CHEK2基因的突變和食管癌的發生有顯著聯系。

異常的DNA甲基化通常涉及到腫瘤的發生和發展。一方面抑癌基因啟動子區高甲基化將抑制抑癌基因的表達；另一方面致癌基因啟動子區低甲基化將導致致癌基因的過度表達。DNA甲基化主要發生在CG二核苷酸（CpG位點）的胞嘧啶殘基，含有豐富的CpG位點的基因組區稱之為CpG島。一項針對250 例樣本（包括125例食管腺癌，19例巴雷斯特食管癥，85例食管鱗癌和21例正常食管組織）全基因組分析得出食管腺癌中基因的甲基化位點和甲基化程度與巴雷斯特食管癥類似，但不同于食管鱗癌。食管腺癌和巴雷斯特食管癥中基因的甲基化位點組要發生在CpG島區域，總共有18 575個CpG位點（涉及5538個基因）甲基化水平異常，60%的甲基化異常影響到了基因的表達水平。這些甲基化水平異常的基因包括調控細胞黏附、TGF和WNT信號通路、染色體分離和紡錘體形成等，這些過程在腫瘤發生中起了重要作用[45]。

日本的一項研究發現在日本人食管癌組織基因中胞嘧啶脫氧核苷酸替換為胸腺嘧啶脫氧核苷酸，即所謂的C替換為T，和胞嘧啶脫氧核苷酸替換為鳥嘌呤脫氧核苷酸或胸腺嘧啶脫氧核苷酸，即所謂的C 替換為G/T，均非常普遍。前者主要出現在CpG signature部位，后者則主要出現在APOBEC signature部位。同時此研究還發現眾多突變出現在細胞周期的調控基因（如TP53、CCND1、CDKN2A和 FBXW7）、表觀遺傳基因（MLL2、 EP300、CREBBP和TET2）、NOTCH 信號調控基因（如Notch1和 Notch3）、WNT信號調控基因（FAT1、YAP1和AJUBA）和受體酪氨酸激酶調控基因（如PIK3CA、EGFR和ERBB2）。其中，最常見的突變出現在TP53，在93.1%的食管癌患者中存在基因突變，其次依次為NOTCH1（18.6%）、MLL2（18.6%）、NFE2L2（16.7%）、ZNF750（16.7%）、FAT1（14.6%）、PIK3CA（10.4%）、EP300（8.3%）、CDKN2A（8.3%）、CREBBP（7.6%）、NOTCH3（7.6%）、TET2（6.3%）、FBXW7（5.6%）、TGFBR2（5.6%）和AJUBA（4.2%）[46]。

綜上所述，導致食管癌發生的因素是多種多樣的，既有先天因素，如基因突變和基因多態性，又有后天的因素，如吸煙、酗酒和不健康的飲食。因此，在日常生活中，人們應該盡可能的養成好的生活習慣，以減小食管癌的發病風險。

[參考文獻]

[1] Liu GF，Chang H，Li BT，et al. Effect of recombinant human endostatin onradiotherapy for esophagus cancer [J]. Asian Pac J Trop Med，2016，9（1）：86-90.

[2] Sasaki Y，Tamura M，Koyama R，et al. Genomic characterization of esophageal squamous cell carcinoma： Insights from next-generation sequencing [J]. World J Gastroenterol，2016，22（7）：2284-2293.

[3] McNamara MJ，Rybicki LA，Sohal D，et al. The relationship between pathologic nodal disease and residual tumor viability after induction chemotherapy in patients with locally advanced esophageal adenocarcinoma receiving a tri-modality regimen [J]. J Gastrointest Oncol，2016，7（2）：196-205.

[4] Talukdar FR，Ghosh SK，Laskar RS，et al. Epigenetic，genetic and environmental interactions in esophageal squamous cell carcinoma from northeast India [J]. PloS one，2013，8（4）：e60996.

[5] Ma K，Cao B，Guo M. The detective，prognostic，and predictive value of DNA methylation in human esophageal squamous cell carcinoma [J]. Clin Epigenetics，2016，8（4）：43.

[6] Lin RK，Hsieh YS，Lin P，et al. The tobacco-specific carcinogen NNK induces DNA methyltransferase 1 accumulation and tumor suppressor gene hypermethylation in mice and lung cancer patients [J]. J Clin Invest，2010，120（2）：521-532.

[7] Ye F，Xu XC. Benzo[a]pyrene diol epoxide suppresses retinoic acid receptor-beta2 expression by recruiting DNA （cytosine-5-）-methyltransferase 3A [J]. Mol Cancer，2010，9（4）：93.

[8] Lee EJ，Lee BB，Kim JW，et al. Aberrant methylation of Fragile Histidine Triad gene is associated with poor prognosis in early stage esophageal squamous cell carcinoma [J]. European Journal of Cancer，2006，42（7）：972-980.

[9] Vogelsang M，Paccez JD，Schafer G，et al. Aberrant methylation of the MSH3 promoter and distal enhancer in esophageal cancer patients exposed to first-hand tobacco smoke [J]. Journal of Cancer Research and Clinical Oncology，2014，140（11）：1825-1833.

[10] Seitz HK，Stickel F. Molecular mechanisms of alcohol-mediated carcinogenesis [J]. Nat Rev Cancer，2007，7（8）：599-612.

[11] Lu SC，Mato JM. Role of methionine adenosyltransferase and S-adenosylmethionine in alcohol-associated liver cancer [J]. Alcohol，2005，35（3）：227-234.

[12] Jia Y，Yang Y，Zhan Q，et al. Inhibition of SOX17 by microRNA 141 and methylation activates the WNT signaling pathway in esophageal cancer [J]. J Mol Diagn，2012， 14（6）：577-585.

[13] Kuo IY，Wu CC，Chang JM，et al. Low SOX17 expression is a prognostic factor and drives transcriptional dysregulation and esophageal cancer progression [J]. International Journal of Cancer Journal International Cancer，2014， 135（3）：563-573.

[14] Navarro Silvera SA，Mayne ST，Gammon MD，et al. Diet and lifestyle factors and risk of subtypes of esophageal and gastric cancers： classification tree analysis [J]. Ann Epidemiol，2014，24（1）：50-57.

[15] Petrick JL，Li N，McClain KM，et al. Dietary risk reduction factors for the Barrett's Esophagus-esophageal adenocarcinoma continuum：a review of the recent literature [J]. Curr Nutr Rep，2015，4（1）：47-65.

[16] Dawsey SM，Fagundes RB，Jacobson BC，et al. Diet and esophageal disease [J]. Ann N Y Acad Sci，2014，1325（9）：127-137.

[17] Ge XX，Xing MY，Yu LF，et al. Carotenoid intake and esophageal cancer risk： a meta-analysis [J]. Asian Pac J Cancer Prev，2013，14（3）：1911-1918.

[18] Kubo A，Corley DA，Jensen CD，et al. Dietary factors and the risks of oesophageal adenocarcinoma and Barrett's oesophagus [J]. Nutr Res Rev，2010，23（2）：23046.

[19] Kubo A，Corley DA. Meta-analysis of antioxidant intake and the risk of esophageal and gastric cardia adenocarcinoma [J]. Am J Gastroenterol，2007，102（10）：2323-2330.

[20] Sharp L，Carsin AE，Cantwell MM，et al. Intakes of dietary folate and other B vitamins are associated with risks of esophageal adenocarcinoma，Barrett's esophagus，and reflux esophagitis [J]. J Nutr，2013，143（12）：1966-1973.

[21] Ibiebele TI，Hughes MC，Nagle CM，et al. Dietary antioxidants and risk of Barrett's esophagus and adenocarcinoma of the esophagus in an Australian population [J]. Int J Cancer. 2013，133（1）：214–224.

[22] Murphy SJ，Anderson LA，Ferguson HR，et al. Dietary antioxidant and mineral intake in humans is associated with reduced risk of esophageal adenocarcinoma but not reflux esophagitis or Barrett's esophagus [J]. J Nutr，2010，140（10）：1757-1763.

[23] Steevens J，van den Brandt PA，Goldbohm RA，et al. Selenium status and the risk of esophageal and gastric cancer subtypes： the Netherlands cohort study [J]. Gastroenterology，2010，138（5）：1704-1713.

[24] O'Rorke MA，Cantwell MM，Abnet CC，et al. Toenail trace element status and risk of Barrett's oesophagus and oesophageal adenocarcinoma： results from the FINBAR study [J]. Int J Cancer，2012，131（8）：1882-1891.

[25] Takata Y，Kristal AR，Santella RM，et al. Selenium，selenoenzymes，oxidative stress and risk of neoplastic progression from Barrett's esophagus：results from biomarkers and genetic variants [J]. PLoS One，2012，7（6）：e38612.

[26] Taccioli C，Wan SG，Liu CG，et al. Zinc replenishment reverses overexpression of the proinflammatory mediator S100A8 and esophageal preneoplasia in the rat [J]. Gastroenterology，2009，136（3）：953-966.

[27] Taccioli C，Chen H，Jiang Y，et al. Dietary zinc deficiency fuels esophageal cancer development by inducing a distinct inflammatory signature[J]. Oncogene，2012，31（42）：4550-4558.

[28] Kaaks R，Lukanova A. Energy balance and cancer： the role of insulin and insulin-like growth factor-I [J]. Proc Nutr Soc，2001，60（1）：91-106.

[29] Greer KB，Thompson CL，Brenner L，et al. Association of insulin and insulin-like growth factors with Barrett's oesophagus [J]. Gut，2012，61（5）：665-672.

[30] Tasevska N，Jiao L，Cross AJ，et al. Sugars in diet and risk of cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study [J]. Int J Cancer，2012，130（1）：159-169.

[31] Cross AJ，Freedman ND，Ren J，et al. Meat consumption and risk of esophageal and gastric cancer in a large prospective study [J]. Am J Gastroenterol，2011，106（3）：432-442.

[32] Jakszyn P，Luján-Barroso L，Agudo A，et al. Meat and heme iron intake and esophageal adenocarcinoma in the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition study [J]. Int J Cancer，2013，133（11）：2744-2750.

[33] O'Doherty MG，Abnet CC，Murray LJ，et al. Iron intake and markers of iron status and risk of Barrett's esophagus and esophageal adenocarcinoma [J]. Cancer Causes Control，2010，21（12）：2269-2279.

[34] Ward MH，Cross AJ，Abnet CC，et al. Heme iron from meat and risk of adenocarcinoma of the esophagus and stomach [J]. Eur J Cancer Prev，2012，21（2）：134-138.

[35] Zaidi AH，Kelly LA，Kreft RE，et al. Associations of microbiota and toll-like receptor signaling pathway in esophageal adenocarcinoma [J]. BMC Cancer，2016，16（2）：52.

[36] Hong J，Chen Z，Peng D，et al. APE1-mediated DNA damage repair provides survival advantage for esophageal adenocarcinoma cells in response to acidic bile salts [J]. Oncotarget，2016，7（13）：16688-16702.

[37] Pei Z，Bini EJ，Yang L，et al. Bacterial biota in the human distal esophagus [J]. Proc Natl Acad Sci USA，2004，101（12）：4250-4255.

[38] Pei Z，Yang L，Peek RM，et al. Bacterial biota in reflux esophagitis and Barrett's esophagus [J]. World J Gastroenterol，2005，11（46）：7277-7283.

[39] Yang L，Lu X，Nossa CW，et al. Inflammation and intestinal metaplasia of the distal esophagus are associated with alterations in the microbiome [J]. Gastroenterology，2009，137（2）：588-597.

[40] Yang L，Francois F，Pei Z. Molecular pathways： pathogenesis and clinical implications of microbiome alteration in esophagitis and Barrett esophagus [J]. Clin Cancer Res，2012，18（8）：2138-2144.

[41] Su Z，Gay LJ，Strange A，et al. Common variants at the MHC locus and at chromosome 16q24.1 predispose to Barrett's esophagus [J]. Nat Genet. 2012，44（10）：1131-1136.

[42] Levine DM，Ek WE，Zhang R，et al. A genome-wide association study identifies new susceptibility loci for esophageal adenocarcinoma and Barrett's esophagus [J]. Nat Genet，2013，45（12）：1487-1493.

[43] Becker J，May A，Gerges C，et al. The Barrett-associated variants at GDF7 and TBX5 also increase esophageal adenocarcinoma risk [J]. Cancer Med，2016，5（5）：888-891.

[44] Jia X，Liu P，Zhang M，et al. Genetic variants at 6p21， 10q23，16q21 and 22q12 are associated with esophageal cancer risk in a Chinese Han population [J]. Int J Clin Exp Med，2015，8（10）：19381-19387.

[45] Krause L，Nones K，Loffler KA，et al. Identification of the CIMP-like subtype and aberrant methylation of members of the chromosomal segregation and spindle assembly pathways in esophageal adenocarcinoma [J]. Carcinogenesis，2016，37（4）：356-365.

[46] Sawada G，Niida A，Uchi R，et al. Genomic landscape of esophageal squamous cell carcinoma in a japanese population [J]. Gastroenterology. 2016，150（5）：1171-1182.