關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療30例脛骨平臺(tái)骨折的臨床效果

許多紅+趙光宇

摘 要 目的：探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法：選取60例脛骨平臺(tái)骨折患者根據(jù)就診順序分為對(duì)照組和研究組各30例，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，研究組患者采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療，比較兩組患者的治療效果及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但研究組患者的切口長(zhǎng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組（P<0.05）；隨訪1年后，研究組患者的Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而研究組未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥（P<0.05）。結(jié)論：關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定能有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，具有一定優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞 關(guān)節(jié)鏡 經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定 脛骨平臺(tái)骨折 并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R683.42 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533（2017）07-0033-03

Clinical effect of arthroscopy plus minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis on 30 cases of patients with tibial plateau fracture

XU Duohong*， ZHAO Guangyu

（Department of Orthopedics， Traditional Chinese Medicine Hospital of Urumqi， Xingjiang， Urumqi 830000， China）

ABSTRACT Objective： To explore the clinical effect of arthroscopy plus minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis on tibial plateau fracture. Methods： Sixty cases of patients with tibial plateau fracture were selected and divided into a control group and a research group with 30 cases each based on treatment sequence. The control group underwent traditional open reduction and internal fixation while the research group underwent minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis. The clinical effect and the incidence of postoperative complications were compared. Results： There were no significant differences in operation time between the two groups （P>0.05）. The incisive length and the time for healing and hospital stay were significantly shorter in the research group than in the control group （P<0.05）. The excellent rate of Rasmussen scores was higher in the research group than in the control group after one year follow-up （P<0.05）. The incidence of complications was 20% in the control group but zero in the research group （P<0.05）. Conclusion： Arthroscopy plus minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis can promote the recovery of joint function with small surgery trauma and less pain. So it was superior to traditional one in the treatment of some tibial plateau fractures.

KEY WORDS arthroscopy； minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis； tibial plateau fracture； complication

脛骨平臺(tái)是膝關(guān)節(jié)的重要負(fù)荷結(jié)構(gòu)，脛骨平臺(tái)骨折是發(fā)生在膝關(guān)節(jié)內(nèi)的骨折，常合并膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶及半月板損傷，易出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，導(dǎo)致不良預(yù)后[1]。針對(duì)脛骨平臺(tái)骨折臨床上常通過手術(shù)以恢復(fù)關(guān)節(jié)面及下肢力線，最大程度恢復(fù)患者的膝關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及微創(chuàng)理念在臨床的不斷深入，關(guān)節(jié)鏡下經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折因其具有創(chuàng)傷性小、患者恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)已成為臨床研究的熱點(diǎn)[2-4]。本研究選取我院2013年1月至2016年1月收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，探討關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月至2016年1月收治的60例脛骨平臺(tái)骨折患者為研究對(duì)象，所有患者經(jīng)X線片及CT檢查均符合脛骨平臺(tái)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，關(guān)節(jié)面錯(cuò)位3 mm以上，且排除嚴(yán)重塌陷及明顯移位的骨折、骨腫瘤、結(jié)核、血管神經(jīng)損傷、骨筋膜間室綜合征以及其他部位骨折者，患者知情同意，自愿參與本次研究，均接受隨訪。其中男33例，女27例；年齡22～68歲，平均年齡（46.52±3.67）歲，就診時(shí)間2～8 d，平均時(shí)間（4.37±1.16）d；關(guān)節(jié)內(nèi)淤血（41.63±11.34）ml；致傷原因：高空墜落傷16例，交通事故傷27例，重物壓傷17例；按照Schatzker分型：Ⅰ型16例，Ⅱ型23例；Ⅲ型13例，Ⅳ型8例。將入組的患者根據(jù)就診順序分為對(duì)照組和研究組各30例，兩組患者性別、年齡、就診時(shí)間、致傷原因、Schatzker分型等一般資料之間比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，患者取仰臥位，連續(xù)硬膜外麻醉后放置止血帶于患肢大腿部，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)切口，充分暴露脛骨平臺(tái)及脛骨上段，于半月板下橫向切開關(guān)節(jié)囊，并將半月板向上牽開，對(duì)平臺(tái)關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，骨缺損處植骨填塞，一次性修復(fù)半月板、側(cè)韌帶損傷，對(duì)于塌陷骨折應(yīng)于脛骨前方骨皮質(zhì)處開窗，采用骨膜剝離器撬拔復(fù)位，再在缺損處進(jìn)行植骨填塞，使用X線機(jī)C型臂觀察脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)復(fù)位狀態(tài)，滿意后將解剖鋼板放置在骨折外側(cè)固定骨折處，并適當(dāng)加壓，再根據(jù)骨折情況采用2～4枚拉力螺釘進(jìn)行固定，術(shù)畢常規(guī)放置引流管并進(jìn)行抗感染、止痛等支持治療。

研究組患者采用關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療，于膝關(guān)節(jié)前內(nèi)或前外側(cè)切口，置入關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行檢查，灌洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血、碎骨塊，觀察關(guān)節(jié)面骨折情況。對(duì)于平臺(tái)塌陷的骨折，可通過小的皮質(zhì)骨窗抬高塌陷的骨折塊，并采用前交叉韌帶定位器對(duì)塌陷的骨折塊進(jìn)行定位，插入1枚克氏針。于關(guān)節(jié)線下脛骨結(jié)節(jié)外下方做長(zhǎng)約2 mm直切口，充分顯露骨折處后找出骨折復(fù)位的參照平面，以直徑10 mm空心鉆鉆入骨性隧道，再采用頂推器小心頂起塌陷的骨塊，于關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行調(diào)整至滿意，再進(jìn)行植骨填塞。通過皮膚上的小切口插入長(zhǎng)度合適的鋼板，透視位置滿意后置入細(xì)克氏針作為導(dǎo)針及參照針，鉆孔，根據(jù)骨折程度采用數(shù)枚螺釘進(jìn)行固定。術(shù)畢常規(guī)放置引流管并進(jìn)行抗感染、止痛等支持治療，術(shù)后1～2 d進(jìn)行0°～30°功能鍛煉，3～5 d進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)，3個(gè)月左右逐漸負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]

隨訪1年，對(duì)比兩組患者的治療情況、并發(fā)癥發(fā)生情況以及膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。采用Rasmussen評(píng)分分別從關(guān)節(jié)疼痛、行走能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性、膝伸直缺失程度5個(gè)方面對(duì)患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。優(yōu)：27～30分，無疼痛，行走正常，無膝伸直缺失，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性好，活動(dòng)度正常；良：20～26分，偶爾疼痛，戶外行走1 h以上，膝伸直缺失小于10°，膝關(guān)節(jié)屈曲20°時(shí)不穩(wěn)定，活動(dòng)度120°以上；可：10～19分，固定性疼痛，戶外行走15 min～1 h，膝伸直缺失10°～20°，膝關(guān)節(jié)伸直不穩(wěn)定小于10°，活動(dòng)度90°～120°；差：0～10分，活動(dòng)后持續(xù)性疼痛，僅能室內(nèi)行走，膝伸直缺失20°以下，膝關(guān)節(jié)伸直不穩(wěn)定大于10°，活動(dòng)度60°～90°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況比較

兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但研究組患者的切口長(zhǎng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表1）。

2.2 Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率比較

隨訪1年后，研究組患者的Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05，表2）。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

對(duì)照組患者出現(xiàn)局部皮膚壞死2例，深部感染1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，關(guān)節(jié)畸形1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20%，均經(jīng)過植皮手術(shù)、藥物、清創(chuàng)手術(shù)以及截骨矯形鋼板內(nèi)固定術(shù)等方法解決，而研究組未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是骨科臨床的常見病、多發(fā)病，其手術(shù)治療目標(biāo)為精確復(fù)位關(guān)節(jié)面，并進(jìn)行可靠固定，早期實(shí)施膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，減少并發(fā)癥[7]。常規(guī)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定手術(shù)難度大，術(shù)后并發(fā)癥多，而最佳的手術(shù)方式則應(yīng)符合創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、患者恢復(fù)快[8]。目前臨床上認(rèn)為關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定基本符合上述要求。關(guān)節(jié)鏡作為一種微創(chuàng)技術(shù)具有切口小、軟組織剝離及關(guān)節(jié)周圍組織損傷小、無需切開關(guān)節(jié)囊，且能有效避免諸多并發(fā)癥的優(yōu)勢(shì)。而經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定集髓內(nèi)釘技術(shù)、外固定架、生物鋼板技術(shù)于一身，可于小切口插入骨折兩端，手術(shù)視野開闊，可有效避開手術(shù)盲區(qū)，清晰地掌握關(guān)節(jié)處微結(jié)構(gòu)，，減少軟組織損傷，利于骨折愈合，還能有效減少因關(guān)節(jié)面不平整所致的創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)[9-10]。本研究結(jié)果表明，兩組患者的手術(shù)時(shí)間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但研究組患者的切口長(zhǎng)度顯著優(yōu)于對(duì)照組，愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。隨訪1年后，研究組患者的Rasmussen評(píng)分優(yōu)良率均顯著高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為20%，而研究組未出現(xiàn)明顯的并發(fā)癥，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定可減少手術(shù)中軟組織損傷，保護(hù)骨折部位的血運(yùn)，且利于術(shù)后恢復(fù)骨關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，與詹志軍的報(bào)道一致[6]。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定能有效促進(jìn)脛骨平臺(tái)骨折患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，且手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦少，具有一定優(yōu)勢(shì)。

參考文獻(xiàn)

[1] Yin X， Li J， Xu J， et al. Clinical assessment of calcium phosphate cement to treat tibial plateau fractures[J]. J Biomater Appl， 2013， 28（2）： 199-206.

[2] 庾明. 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)， 2014， 25（10）： 1441-1444.

[3] 張宗凱， 王玉聰. 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定法技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折[J]. 現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)， 2014， 26（5）： 549-551.

[4] 謝丹， 張森， 林偉. 兩種手術(shù)方式治療脛骨平臺(tái)骨折的療效比較[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)， 2012， 18（2）： 210-213.

[5] 諶思， 程金波. 脛骨平臺(tái)骨折應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡和經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療的效果分析[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院， 2015， 15（1）：38-39.

[6] 詹志軍. 關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合經(jīng)皮微創(chuàng)鎖定鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折的療效分析[J]. 微創(chuàng)醫(yī)學(xué)， 2014， 9（1）： 64-66.

[7] Heikkil？ JT， Kukkonen J， Aho AJ， et al. Bioactive glass granules： a suitable bone substitute material in the operative treatment of depressed lateral tibial plateau fractures： a prospective， randomized 1 year follow-up study[J]. J Mater Sci Mater Med， 2011， 22（4）： 1073-1080.

[8] 黃林， 夏衛(wèi)民， 胡燕卿， 等. 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)鎖定鋼板固定術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折的療效觀察[J]. 醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐， 2016， 29（13）： 1745-1746.

[9] 索紅軍. 關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定與改良鋼板固定治療脛骨平臺(tái)骨折的比較研究[J]. 中國(guó)醫(yī)療器械雜志， 2013， 37（5）： 389-390.

[10] Solomon LB， Stevenson AW， Lee YC， et al. Posterolateral and anterolateral approaches to unicondylar posterolateral tibial plateau fractures： A comparative study[J]. Injury， 2013， 44（11）： 1561-1568.