某結(jié)核病專科醫(yī)院2015年門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及分析

劉 碩，許 瑞，張 昕，郭振勇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149）

?藥物利用分析?

某結(jié)核病專科醫(yī)院2015年門(mén)診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及分析

劉 碩，許 瑞，張 昕，郭振勇

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院藥學(xué)部，北京 101149）

目的：了解某結(jié)核病三甲專科醫(yī)院門(mén)診抗菌藥物處方不合理情況，以提高醫(yī)院處方質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：采用回顧性研究調(diào)查方法，抽取2015年各月11 – 20日全部門(mén)診抗菌藥物處方并進(jìn)行分析與點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行登記和數(shù)據(jù)分析。結(jié)果：共抽查抗菌藥物處方14 305張，其中合理處方13 103張，不合理處方1202張，不合理處方構(gòu)成比為8.36%。不合理處方中，不規(guī)范處方897張，不適宜處方305張。結(jié)論：我院抗菌藥物處方基本合理，但仍存在處方不規(guī)范和用藥不適宜情況，需加強(qiáng)監(jiān)管，采取對(duì)應(yīng)措施逐步改進(jìn)。

結(jié)核病；抗菌藥物；處方點(diǎn)評(píng)

抗菌藥物的臨床合理使用是提高抗感染療效、降低藥品不良反應(yīng)發(fā)生率和延緩細(xì)菌耐藥的關(guān)鍵。鑒于我院為一所結(jié)核病專科醫(yī)院，門(mén)診患者中耐藥結(jié)核患者較普遍，這些患者除了使用異煙肼等結(jié)核病專科用藥以外，對(duì)于耐藥、多耐藥，甚至是廣泛耐藥患者而言，經(jīng)常用到一些非結(jié)核病專科的抗菌藥物且常需聯(lián)合用藥，如喹諾酮類藥物、利奈唑胺等，同時(shí)療程將大為延長(zhǎng)[1]。為了解我院門(mén)診抗菌藥物處方基本情況，旨為促進(jìn)臨床合理用藥，筆者對(duì)我院抗菌藥物處方進(jìn)行了專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)與分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

采用回顧性研究的方法，在我院HIS系統(tǒng)中抽取2015年各月11日 – 20日門(mén)診全部抗菌藥物電子處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。參考《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)指南（試行）》、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》等，點(diǎn)評(píng)抽查處方的抗菌藥物合理使用情況，將不合理處方用Excel電子表格記錄，包括藥品名稱、不合理原因、問(wèn)題描述、用藥建議等并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 處方抽樣和不合理處方構(gòu)成比

共抽查14 305張?zhí)幏剑渲泻侠硖幏?3 103張（91.64%），不合理處方1202張（8.36%），詳見(jiàn)表1。

表1 處方抽樣及不合理處方構(gòu)成比Tab 1 The number of prescriptions sampling and constituent ratio of irrational prescriptions

2.2 不合理處方類型分布

根據(jù)點(diǎn)評(píng)結(jié)果，不合理處方中包含不規(guī)范處方897張，不適宜處方305張，不合理處方類型分布詳見(jiàn)表2。

表2 不合理抗菌藥物處方類型分布Tab 2 Distribution of type and composition of irrational antibiotics prescriptions

2.3 不合理處方涉及抗菌藥物情況

不合理處方中抗菌藥物按照不合理發(fā)生次數(shù)排序結(jié)果詳見(jiàn)表3。

表3 不合理處方涉及前十位的抗菌藥物分布Tab 3 Distribution of top 10 antibacterial drugs in the irrational prescriptions

2.4 用法用量不適宜處方情況

用法用量不適宜處方共計(jì)233張，涉及藥品品種較多，替硝唑相關(guān)的不合理處方比例較高，共計(jì)113例（48.50%）。詳見(jiàn)表4。

表4 用法用量不適宜處方前10位抗菌藥物Tab 4 Top 10 antibacterial drugs of the inappropriate use of prescriptions

3 討論

3.1 不規(guī)范處方

3.1.1 處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全 處方臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全是我院不合理處方的最主要原因，占不合理處方的58.65%。我院是結(jié)核病診斷和治療的專科醫(yī)院，分析出現(xiàn)臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全處方主要有以下原因：1）診斷為結(jié)核病，但處方二線抗結(jié)核藥物或其他抗結(jié)核方案中的抗菌藥物[2-3]沒(méi)有注明使用原因。診斷書(shū)寫(xiě)不全處方中排名前四位的藥品分別是左氧氟沙星片、甲磺酸左氧氟沙星片、莫西沙星片和阿米卡星注射液。這4種藥物的診斷書(shū)寫(xiě)不全處方占所有診斷書(shū)寫(xiě)不全處方的84.80%。我院患者中因一線抗結(jié)核藥物耐藥、結(jié)核復(fù)治、發(fā)生不良反應(yīng)停用一線藥物等原因需要使用二線或其他抗結(jié)核藥物的情況較多，這些患者的處方診斷中應(yīng)注明這些具體情況，否則處方點(diǎn)評(píng)將會(huì)判定為診斷書(shū)寫(xiě)不全，此舉主要是為了防止二線抗結(jié)核藥物尤其是喹諾酮類藥物的濫用。2）使用抗菌藥物但沒(méi)有相關(guān)的感染診斷。

3.1.2 未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方 涉及該項(xiàng)不合理的原因全部為越級(jí)開(kāi)具抗菌藥物處方。我院使用《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用分級(jí)管理目錄（試行）》作為抗菌藥物分級(jí)管理的依據(jù)。越級(jí)的情況為初、中級(jí)職稱醫(yī)生無(wú)特殊原因開(kāi)具限制級(jí)或特殊級(jí)抗生素且沒(méi)有上級(jí)醫(yī)生簽字的情況。

3.1.3 療程過(guò)長(zhǎng) 點(diǎn)評(píng)中對(duì)于普通感染療程的規(guī)定為“急診3 d，門(mén)診7 d”。因結(jié)核感染為慢性疾病，治療周期長(zhǎng)，單張?zhí)幏蒋煶虨?個(gè)月。對(duì)于肺部陰影、頸淋巴結(jié)炎等情況，一些患者需要進(jìn)行診斷性藥物治療以鑒別結(jié)核感染或其他感染，常規(guī)抗菌藥物7 d療程不足以實(shí)現(xiàn)診斷性治療的目的，因此我院規(guī)定這種情況使用抗菌藥物療程不能超過(guò)15 d。點(diǎn)評(píng)中療程過(guò)長(zhǎng)均為此種原因，應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)管控。

3.2 不適宜處方

3.2.1 用法用量不適宜 造成用法用量不適宜的主要原因有：1）不同適應(yīng)證用法用量不適宜，如替硝唑治療牙周炎處方給予1 g，bid，給藥頻次過(guò)多，推薦給藥方案為替硝唑1 g，qd，首劑加倍。2）未根據(jù)劑型確定給藥頻次，如給予克拉霉素膠囊qd和克拉霉素緩釋片bid，給藥頻次不合理。克拉霉素在我院主要治療非結(jié)核分枝桿菌病，該藥用于非結(jié)核分枝桿菌我國(guó)專家共識(shí)中只說(shuō)明了每日劑量[4]，但有關(guān)用藥頻次尚無(wú)相關(guān)的指南或循證醫(yī)學(xué)證據(jù)可供參考。根據(jù)藥物劑型，建議用于分枝桿菌感染治療方案為：克拉霉素膠囊0.5 g，bid；克拉霉素緩釋片1 g，qd。3）未根據(jù)半衰期確定給藥頻次，如甲硝唑注射液1 g，qd，ivgtt，給藥頻次不合理。甲硝唑氯化鈉藥品說(shuō)明書(shū)建議q 6 h ～ q 8 h給藥。該藥物半衰期為6 ～ 14 h，根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)指標(biāo)也可使用15 mg?kg-1，q 12 h，ivgtt給藥方法[5]，因此建議該藥每日給藥兩次以上。如阿奇霉素0.5 g，bid，給藥頻次不合理。該藥物血漿半衰期12 h，胞內(nèi)半衰期68 h[6-7]，因此無(wú)需每天2次用藥。正確的用法用量為0.25 g，qd，首劑加倍，或0.5 g，qd連用3 d。4）給藥劑量過(guò)大，如頭孢米諾3 g，bid，ivgtt，該藥物用于治療嚴(yán)重感染日劑量6 g合理，但建議單次劑量不超過(guò)2 g，應(yīng)減少單次給藥劑量，增加給藥頻次。正確的方案為頭孢米諾2 g，ivgtt，q 8 h。5）用法用量與藥物的藥代動(dòng)力學(xué)與藥效動(dòng)力學(xué)（PK/PD）特性不符。如頭孢西丁鈉每次2 ～ 4 g，bid，ivgtt，給藥頻次不合理。頭孢菌素類為時(shí)間依賴型抗菌藥物，增加給藥頻次和延長(zhǎng)輸注時(shí)間是增加藥物療效的關(guān)鍵。頭孢西丁半衰期0.8 h，腎功能正常的患者每天給藥品頻次應(yīng)為q 4 h ～ q 8 h，如果使用大劑量頭孢西丁鈉，建議增加給藥頻次而不是增加單次給藥劑量。正確的用法用量為頭孢西丁鈉1 g，q 8 h，ivgtt，或2 g，q 6 h ～ q 8 h，ivgtt，該藥用于治療非結(jié)核分枝桿菌的用法為每次3 ～ 4 g，tid[4,6]。如頭孢米諾鈉處方2 g，qd，ivgtt，該藥半衰期2.5 h，每日一次給藥頻次不合理，應(yīng)增加給藥頻次。

3.2.2 遴選藥品不適宜 遴選藥品不適宜處方是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對(duì)于兒童、孕婦等特殊人群，存有潛在的不良反應(yīng)或安全隱患等情況。我院涉及此種情況的藥物主要為喹諾酮類藥物。喹諾酮類藥物是治療耐藥結(jié)核、復(fù)治結(jié)核的重要藥物之一，因該藥可能導(dǎo)致動(dòng)物幼仔的軟骨損傷和關(guān)節(jié)損傷，其妊娠分級(jí)為C級(jí)，說(shuō)明書(shū)規(guī)定18歲以下禁用、妊娠禁用。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道600余例早期妊娠女性使用喹諾酮類藥物，最終先天畸形發(fā)生率為4.8%，但這一數(shù)值并未超出背景數(shù)值。因此對(duì)年齡未滿18歲的患者和妊娠患者使用喹諾酮類藥物要謹(jǐn)慎，如果有可以替代的藥物則選用替代藥物。對(duì)使用喹諾酮類藥物治療耐藥結(jié)核或復(fù)治結(jié)核應(yīng)充分權(quán)衡利弊，做好患者知情同意并在處方中注明使用原因，否則會(huì)判定為遴選藥品不適宜處方。

3.2.3 給藥途徑不合理 給藥途徑不合理情況主要是慶大霉素、阿米卡星霧化吸入。慶大霉素霧化使用國(guó)內(nèi)報(bào)道較多，伴隨的不良事件也較多，包括局部氣管痙攣、耳毒性、腎毒性、耐藥菌產(chǎn)生等[8]。有文獻(xiàn)[9]報(bào)道對(duì)于氣管內(nèi)膜結(jié)核患者會(huì)使用抗結(jié)核作用的藥品霧化吸入給藥治療，但尚無(wú)大型臨床多中心隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)對(duì)霧化吸入慶大霉素、阿米卡星的有效性和安全性作出評(píng)價(jià)，因此點(diǎn)評(píng)過(guò)程中判定此類處方不合理。這也提示我們需要加強(qiáng)對(duì)這些領(lǐng)域的醫(yī)藥科研工作。

綜上，我院2015年抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示抗菌藥物使用基本合理，但仍有不合理情況需要改進(jìn)。我院是結(jié)核病治療專科醫(yī)院，結(jié)核門(mén)診量大，耐藥結(jié)核、復(fù)治結(jié)核、肺外結(jié)核、非結(jié)核分枝桿菌病的患者比例大。在這類患者治療中存在分枝桿菌專科用藥的特殊性，多數(shù)需要使用二線抗結(jié)核藥物治療，如氟喹諾酮類、氨基糖苷類、碳青霉烯類、大環(huán)內(nèi)酯類等抗菌藥物。這些藥物在治療中普遍需要大劑量、長(zhǎng)療程使用。我院信息化系統(tǒng)尚不完善，缺少事前干預(yù)軟件。

因此筆者提出如下相關(guān)改進(jìn)意見(jiàn)：1）定期組織藥品知識(shí)的培訓(xùn)，普及國(guó)家抗菌藥物合理應(yīng)用的政策和藥物合理應(yīng)用的前沿知識(shí)。2）加強(qiáng)信息化管理手段，引入合理用藥軟件，加強(qiáng)HIS系統(tǒng)的應(yīng)用培訓(xùn)。杜絕越級(jí)開(kāi)具處方、計(jì)算機(jī)錄入錯(cuò)誤等簡(jiǎn)單錯(cuò)誤的發(fā)生，做到不合理處方事先干預(yù)。3）加強(qiáng)各學(xué)科人員之間的交流，進(jìn)一步制定符合我院專科特色的處方點(diǎn)評(píng)原則。以期達(dá)到逐步規(guī)范我院抗菌藥物應(yīng)用，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保障患者用藥安全、合理、有效。

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Review and analysis on the outpatient prescription of antibiotics in a tuberculosis specialist hospital in 2015

LIU Shuo, XU Rui, ZHANG Xin, GUO Zhen-yong
(Department of Pharmacy, Beijing Chest Hospital, Capital Medical University, Beijing 101149, China)

Objective:To investigate the irrational use of antibiotics in outpatient of a grade A tuberculosis specialist hospital, to improve the quality of prescription and provide references for clinical rational drug use.Methods:All prescriptions containing antibiotics prescribed between 11thand 20thdays every month of 2015 were selected. The sample prescriptions were reviewed retrospectively. The irrational prescriptions were registered and analyzed statistically.Results:The total number of prescriptions containing antibiotics was 14 305, of which 13 103 prescriptions were rational and 1202 were irrational and the rate of irrational prescriptions was 8.36%. Irrational prescriptions were divided into 897 non-standardized prescriptions and 305 inappropriate prescriptions.Conclusion:The prescriptions of antibiotics in our hospital are basically rational, but there is nonstandard prescription and inappropriate use of drugs. It is needed to strengthen supervision and take corresponding measures to promote the rational use of antibiotics.

Tuberculosis; Antibacterials; Prescription review

R969.3

A

1672 – 8157(2017)02 – 0110 – 04

2016-11-06

2017-01-15）

郭振勇，男，主任藥師，副教授，研究方向：臨床藥學(xué)、臨床藥理學(xué)。E-mail：guozhenyong0425@sina.com

劉碩，男，碩士研究生，主管藥師，研究方向：臨床藥學(xué)。E-mail：liushuo80@126.com