糖尿病并發氣性壞疽一例報道并文獻復習

簡 麗何陽杰李啟富賈蓓趙啟全

(1 大足區人民醫院，重慶 大足 402360；2 重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

·病例報告·

糖尿病并發氣性壞疽一例報道并文獻復習

簡 麗1何陽杰1李啟富2賈蓓2趙啟全1

(1 大足區人民醫院，重慶 大足 402360；2 重慶醫科大學附屬第一醫院，重慶 400016)

糖尿病； 氣性壞疽； 大腸埃希菌； 合并感染

大腸埃希菌是腸桿菌科中常見的細菌，為革蘭陰性桿菌，能發酵多種糖類產酸、產氣。本例患者為大腸埃希菌感染所致背部皮下軟組織，脾臟后緣、左腎后方、左側后腹部、盆腔及左下肢大量積氣、積液，其臨床表現為氣性壞疽，在大腸埃希菌感染病例中實屬罕見，故結合文獻復習與大家分享，以提高對糖尿病合并產氣細菌感染的認識。

1 病例

1.1 病史 患者，女性，58歲，2015年7月7日因“左側腰部包塊10 d，左下肢腫痛5 d”入院。3月前確診為2型糖尿病，間斷不規律服用格列齊特緩釋膠囊2 mg ，1次/d ，二甲雙胍片0.85 g，2次/d，參芪降糖膠囊1粒，3次/d 等藥物。飲食控制差，血糖控制情況不詳。10 d前，患者無明顯誘因出現左側腰部包塊伴脹痛，中下腹部疼痛，于當地衛生院輸液治療無明顯好轉，包塊迅速增大，伴脹痛。5 d前，患者逐漸出現左下肢腫脹、麻木、疼痛不適，伴左下肢活動障礙，惡心、嘔吐，遂來我院就診。既往無外傷及手術史。體格檢查：體溫36.5℃，脈搏98次/分，呼吸20次/分，血壓83/57 mmHg，體重指數17.89 kg/m2，精神淡漠，脫水貌，顏面無水腫，雙肺未聞及干濕啰音。心界不大，律齊，各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。左側腰部可見大小約為15 cm×10 cm包塊，質硬，邊界清楚，無明顯波動感，皮溫稍高，包塊頂部皮膚發紅，無破潰，無流膿及滲液，包塊周圍皮下可捫及明顯捻發感。左下肢重度水腫，左下肢大腿周徑較右下肢大腿周徑大3 cm，左下肢小腿周徑較右下肢小腿周徑大5 cm，活動障礙伴疼痛。輔助檢查：甲狀腺功能、肌鈣蛋白、心肌酶譜、凝血功能基本正常；尿培養陰性。血常規:白細胞計數19.73×109/L，中性粒細胞百分比97.80%，紅細胞計數3.04×1012/L，血紅蛋白89.00 g/L。血沉77.00 mm/h，C反應蛋白134 mg/L，降鈣素原65.66 ng/mL，尿常規:酮體 +-(0.5 mmol/L) ，白細胞++(125 cells/μL) ，尿蛋白+(0.3 g/L) ，亞硝酸鹽+。肝功能: 丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)基本正常，總蛋白59.50 g/L，清蛋白29.40 g/L；糞便常規：白細胞+；腎功能:肌酐146.75 μmol/L；電解質：鉀4.2 mmol/L，鈉122.00 mmol/L，氯86.00 mmol/L。隨機靜脈血糖為14.1 mmol/L，糖化血紅蛋白9.90%，D二聚體3.37 μg/mL。腫瘤標志物7項:細胞角蛋白19片段4.46 ng/mL，鐵蛋白1 293.47 ng/mL，糖類抗原-125 110.80 U/mL。血氣分析:pH 7.41，二氧化碳壓修正23.80 mmHg，氧分壓修正154.80 mmHg。心電圖：竇性心率，ST-T改變。腹部彩超：肝大，雙腎實質回聲稍增強；左側腰部包塊彩超：左側腰部皮下異常稍強回聲區，軟組織感染灶可能；雙下肢動靜脈彩超：未見明顯異常。骨盆平片：(1)骶尾椎左側似呈受壓改變，余骨盆骨質未見明顯破壞及吸收征象；(2)腰3椎體稍変扁。腰椎骨質增生。(3)左側股骨上段稍旋轉，體位關系所致可能，建議結合CT檢查。入院診斷：(1)2型糖尿病 ；(2)氣性壞疽。

1.2 治療經過 給予大量補液，多巴胺維持血壓，靜脈胰島素降血糖，靜脈輸注白蛋白糾正低蛋白血癥，注射哌拉西林/他唑巴坦鈉、奧硝唑氯化鈉等抗感染治療。2015年7月9日腹部及盆腔CT平掃(見圖1)： (1)背部皮下軟組織散在氣體密度影，脾臟后緣、左腎后方、左側后腹部、盆腔氣體密度影和積液，考慮感染性病變(膿腫？產氣菌感染？)；(2)左側腎臟改變，考慮炎癥性改變可能，建議CT增強掃描。7月10日患者血壓基本正常，停用多巴胺。患者左側腰部包塊逐漸軟化，頂部皮膚呈暗紅色，皮膚無破潰，無滲血滲液，可觸及明顯波動感，周圍皮下仍可觸及明顯捻發感。抽取膿液進行細菌涂片，細菌有氧及厭氧培養。細菌涂片及革蘭染色結果提示主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌。膿液細菌培養結果提示為大腸埃希菌。復查腎功能、C反應蛋白基本正常；白細胞計數10.40×109/L，中性粒細胞百分比87.90 %，血紅蛋白64.00 g/L，血沉64.00 mm/h；電解質：鉀 6.38 mmol/L，鈉 140.27 mmol/L，氯 117.56 mmol/L。給于降鉀治療，院內會診討論后建議患者立即轉外科切開清創，但患者家屬拒絕轉外科切開清創治療。改用美羅培南注射1 g，q8h，奧硝唑氯化鈉0.5 g，q12h，抗感染治療。7月11日復查電解質基本正常；血常規:白細胞計數10.30×109/L，中性粒細胞百分比87.40%，血紅蛋白73.00 g/L。7月13日患者體溫為37.4℃。7月14日患者腰部包塊較入院時明顯縮小，大小約5 cm×4 cm，患者及家屬商議后轉當地鎮醫院繼續治療，2個月后隨訪已好轉出院。

A：背部皮下軟組織散在氣體密度影； B：左側后腹部氣體密度影、積液； C：左側盆腔氣體密度影、積液； D：股骨內側積氣及周圍組織腫脹

圖1 糖尿病并發氣性壞疽患者腹部及盆腔CT結果

2 討論

本例患者主要特點為大腸埃希菌及其他細菌混合感染所致左側腰部、盆腔、左側大腿大量積氣和積液。自發性氣性壞疽是由敗毒梭菌引起的嚴重感染，以肌壞死和產氣為特點，起病急，進展快，臨床表現為捻發音[1]。該患者臨床表現與氣性壞疽酷似，以下我們將結合自發性氣性壞疽及本病例進行討論。

大腸埃希菌和產氣腸桿菌都是腸桿菌科中常見的細菌，均為革蘭陰性桿菌，大小約0.5×(1～3)μm微米，能發酵多種糖類產酸、產氣，是人和動物腸道及土坡、乳品和污水中常見細菌，一般不致病或為條件致病菌。當機休免疫功能低下時,可侵入血液引起敗血癥、心包炎、胸膜炎、腹膜炎, 而引起大量積氣、積液者罕見。但國內文獻也曾有相關文獻報道，如1例肝炎后肝硬化合并產氣腸桿菌感染引起氣性壞疽[2];1例患者肝硬化合并糖尿病未控制血糖出現嚴重感染，行清創術，術中見沿股骨全段周圍肌肉間積膿伴積氣(約1 000 mL)，留液培養為產氣腸桿菌感染[3];1例直腸癌患者培養為星座鏈球菌[4]，均未能培養出產氣梭菌。糖尿病患者糖代謝紊亂，是感染的易發生人群，因此，治療糖尿病患者時要警惕產氣腸桿菌引起的嚴重感染。

敗毒梭菌引起的氣性壞疽常見于腫瘤及抵抗力較差的患者，如惡性腫瘤、糖尿病、外周血管病、靜脈藥癮、營養不良等患者[5-6]。感染部位不一定有外傷，通常認為感染通過胃腸道入血，進一步血行播散，稱為自發性氣性壞疽。美國每年約有新發氣性壞疽患者l 000例，其中10%的氣性壞疽患者為自發性(非創傷性)，多由敗毒梭菌引起[7-9]。研究者們從敗毒梭菌分離出4種毒素：致死性α毒素、DNA酶β毒素、透明質酸酶γ毒素和巰基活性溶素δ毒素[10-11]。α毒素為敗毒梭菌的主要毒力因子，可導致血管內溶血及組織壞死[12]。敗毒梭菌是發酵厭氧菌，可以依靠多種底物，如糖、氨基酸和其他有機化合物生存，通過細胞呼吸產生氫氣和二氧化碳作為副產物，二氧化碳和氫氣可以移動到組織層，導致組織層分離，產生特征性的可觸及的氣腫，組織間隙惡臭膿液形成，感染部位呈現從品紅到古銅色樣顏色[13-14]。Panikkath等[15]報道1例血液系統惡性腫瘤患者化學治療后出現左側大腿輕微紅斑及輕壓痛，立即予以廣譜抗菌藥物抗感染，左大腿數小時內出現廣泛變色，予以急診手術，術中可見組織廣泛性壞死及大量氣體，患者出現血壓不可控制性下降，最終死亡，血標本提示敗毒梭菌感染。Abella等[16]報道1例前列腺癌化學治療后放射性腸炎患者，既往有糖尿病和高血壓病，以右肩輕微疼痛為主要表現入院，入院后右手臂數小時內出現水泡，及皮下捻發感，考慮氣性壞疽，急診手術截肢后患者再次出現胸壁感染，準備再次手術時患者由于敗血癥及急性腎衰竭而死亡。Mirza等[17]報道1例結直腸癌患者并發自發性氣性壞疽。自發性氣性壞疽在我國鮮有報道，其中1例為糖尿病合并睪丸自發性氣性壞疽患者[18]。

自發性氣性壞疽的主要癥狀包括疼痛，體征不相稱的沉重感或壓力感，心動過速，低血壓，組織壞死引起水腫和缺血，從而導致代謝性酸中毒，發熱，腎衰竭，其他還可能出現彌散性血管內凝血(DIC)及溶血等。經典體格檢查表現為捻發感，血常規提示白細胞和中性粒細胞均升高，影像學主要表現為大量氣體產生。本例患者存在糖尿病，臨床表現、查體及各種檢查結果和氣性壞疽的臨床及檢查結果高度相似。但患者疾病進展速度較自發性氣性壞疽慢，背部出現局限隆起，頂部皮膚為紅色，其余皮膚為正常膚色，與敗毒梭菌感染皮膚顏色不符。該患者細菌涂片及革蘭染色未發現革蘭陽性梭菌，主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌，細菌培養為大腸埃希菌，該患者預后較自發性氣性壞疽好，故不支持自發性氣性壞疽。

該患者存在糖尿病，機休免疫功能低下時，產氣桿菌感染可導致感染性休克，組織間隙大量積膿伴積氣。大腸埃希菌為兼性需氧菌，主要產生可溶性的CO2氣體，無特殊臭味[1]。細菌涂片及革蘭染色主要為革蘭陰性桿菌，少許革蘭陽性球菌，細菌培養結果為大腸埃希菌，故考慮為大腸埃希菌與其他細菌混合感染所致。不排除由于標本取樣、送檢過程不規范及實驗室技術較差等原因未培養出其他細菌。

綜上所述，提高對糖尿病合并產氣細菌感染的認識，重視其臨床表現的多樣性，規范標本取樣、送檢，提高實驗室技術，有利于早期診斷。產氣細菌感染為嚴重感染所致消耗性疾病，需積極支持治療，包括輸血及白蛋白等治療。該患者為多重耐藥菌感染，需要及時隔離，避免傳播。臨床工作中提高對糖尿病合并特殊細菌感染的認識，做到早期診斷，考慮氣性壞疽時需注意可能存在大腸埃希菌及其他細菌的混合感染，抗感染治療效果欠佳時需聯合用藥，使用覆蓋大腸埃希菌的抗菌藥物，進行及時有效地處理，降低病死率。

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(本文編輯：左雙燕)

Diabetes complicated with gas gangrene: a case report and review of literature

(JIAN Li)，(HE Yang-jie)，(LI Qi-fu)，(JIA Bei)，(ZHAO Qi-quan)

(1 People’s Hospital of Dazu District, Dazu, Chongqing 402360, China； 2 The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, Chongqing 400016, China)

2016-04-06

簡麗(1987-)，女(漢族)，四川省內江市人，醫師，主要從事細菌耐藥及腺病毒載體的研究。

趙啟全 E-mail：316318057@qq.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.021

R515.9

E

1671-9638(2017)04-0372-04