重癥監護病房患者參與監督對護士手衛生依從性的影響

柳 瑩，張 翔，馮 苑，石 敏，劉莉莉，王愛鵬

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院, 江蘇 南京 210029)

·論著·

重癥監護病房患者參與監督對護士手衛生依從性的影響

柳 瑩，張 翔，馮 苑，石 敏，劉莉莉，王愛鵬

(南京醫科大學第一附屬醫院 江蘇省人民醫院, 江蘇 南京 210029)

目的 探討重癥監護病房(ICU)患者參與監督對提高護士手衛生依從性的作用。方法 采用現場觀察與患者調查的方法調查ICU護士手衛生實施情況，并于2016年2月開始實施干預措施，比較干預后(2016年2—5月)與干預前(2015年11月—2016年1月)ICU護士手衛生依從性。結果 共納入患者81例，干預前組38例，干預后組43例。患者看見、聽見或回憶護士進行了手衛生干預前后分別占52.63%(20/38)和88.37%(38/43)，差異有統計學意義(χ2=12.67,P<0.005)；ICU護士干預后手衛生依從率在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環境后4個方面均高于干預前(均P<0.01)。結論 患者參與對提高ICU護士手衛生依從性切實可行，并值得推廣。

重癥監護病房; 患者參與; 手衛生; 依從性

[Chin J Infect Control，2017，16(4)：307-309，313]

醫務人員未正確實施手衛生是重癥監護病房(intensive care unit, ICU)患者發生醫院感染的重要原因[1]。ICU護士是最直接、最頻繁接觸患者的人群，而手衛生是預防醫院感染最有效、最經濟且最簡單的措施，但在護理過程中手衛生的執行情況仍面臨很大挑戰[2]。世界衛生組織(WHO)及各國衛生部、疾病控制與預防中心(CDC)等衛生行政部門均推行了許多項目來提高醫務人員手衛生依從性，干預措施主要有：改善手衛生設施，培訓和教育，依從性監測與反饋，工作場所的提示，營造醫院患者安全的氛圍，設立目標，建立問責制[3]等，以上干預措施都被證明是有效的。

2013年，我國國家衛生和計劃生育委員會頒布的《患者十大安全目標》將嚴格執行手衛生規范，落實醫院感染控制的基本要求及鼓勵患者參與醫療安全作為醫院發展的關鍵目標[4]。以患者為中心的理念貫穿于醫護人員手衛生行為中，監督醫護人員執行手衛生，可提高醫護人員手衛生依從性[5]。本研究以“一看二聽三回憶，你的手消我做主”做為宣傳主題，通過患者的視覺和聽覺感知系統對護士手衛生進行監督，以患者作為觀察手段，提高ICU護士手衛生依從性。期間，分為干預前和干預后兩個階段，針對干預組43例患者進行宣教和鼓勵參與對護士的手衛生評價，起到了較好的效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 調查某院ICU 22名護士手衛生依從情況。

1.2 研究方法

1.2.1 成立調查小組 責任組長由經醫院感染管理科培訓的ICU院感兼職護士擔任，邀請護理部消毒隔離組核心成員做為第三方觀察員，護士長與5名總責任護士參與全程調查與培訓工作。

1.2.2 患者納入標準及分組 意識清楚、生命體征平穩、NRS(numerical rating scale)疼痛數字評分0～2分、年齡>18歲、經調查人員溝通后自愿參與者并簽署知情同意書。排除意識不清、溝通障礙、使用鎮靜藥物、有精神病史、發生ICU綜合癥的患者。干預前組為2015年11月—2016年1月入住ICU的患者，干預后組為2016年2—5月入住ICU的患者。

1.2.3 調查方法 (1)現場觀察：采用WHO《手衛生指南》中推薦的手衛生依從性調查表。自2015年11月起至2016年5月，第三方觀察員在不知道分組以及干預措施情況下，于每周二16:00—17:00做好消毒隔離措施進入ICU，采用單盲法進行隨機調查，對入選患者的責任護士手衛生執行情況進行現場觀察并記錄，觀察時間20 min。(2)患者調查：將調查條目設置于我科ICU轉出或出院患者滿意度調查表中，調查采用“一看二聽三回憶”方法簡化調查流程，患者轉出或治愈出院時由總責任護士進行滿意度調查時詢問并記錄。針對干預前組、干預后組，調查者僅需要詢問患者3個問題：您看見護士消毒雙手了嗎？您聽到過護士對您說過手部消毒了嗎？您是否記得護士在為您護理時進行過手部消毒？患者只需回答是或否。

1.3 干預措施

1.3.1 建立活動流程和確定目標 (1)說明目的：向患者說出你所要進行的操作，并且已經進行了手衛生；(2)進行操作：做好患者的解釋和宣教工作，并將內容付諸于實際行動；(3)證明過程：患者將會詢問你是否已進行手衛生；(4)改進工作：持續質量改進，努力提高。

1.3.2 開展宣傳活動 2016年2月起以“一看二聽三回憶，你的手消我做主”為宣傳口號，向患者發出倡議，鼓勵患者參與并監督ICU護士的手衛生執行情況。在ICU患者可見的墻壁張貼六步洗手法、手衛生的關鍵時刻等關于手衛生的圖示，增加警示標語“你看見我洗手了嗎？請您監督我的雙手”等，加強患者及護士的手衛生意識。

1.3.3 患者培訓 每周選定一天由院感護士進行六步洗手法演示，向患者說明手衛生的重要性和與之相關的安全管理內容，通過對患者開展手衛生宣教，增強患者的安全意識和主動參與能動性，提高患者參與安全工作的能力。通過患者的反饋，幫助實現目標。

1.3.4 責任護士培訓 護士長以及院感護士、護理組長組織培訓，加強護士的手衛生觀念。責任護士與患者溝通技巧培訓，向患者說明我剛才已做手衛生，現在可以為您進行護理了，操作結束后告知患者我的操作已經結束、我會消毒我的雙手等，重點強調與患者建立良好的溝通途徑。

1.3.5 完善手衛生設施 ICU內配備感應式水龍頭，洗手池邊配備擦手紙巾；每張床位配備速干手消毒劑，治療車、搶救車、治療室、護士站、走廊、清潔與污染通道口均放置速干手消毒劑，方便護士取用。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件，干預前后依從率比較采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者資料 共納入患者81例。年齡18～88歲，平均61.6歲；疾病類型：外科手術后67例，肺部感染8例，血液系統疾病3例，感染性心內膜炎、藥物性肝損、皮膚慢性潰瘍各1例；平均入住ICU 3.7 d。干預前組患者38例，干預后組43例。

2.2 患者評價手衛生依從情況 干預前組38例患者中20例患者回答看見、聽見或回憶責任護士執行了手衛生，占52.63%；干預后組43例患者中38名患者看見、聽到或回憶護士執行了手衛生，占88.37%，差異具有統計學意義(χ2=12.67，P<0.005)。

2.3 現場觀察手衛生依從情況 ICU護士干預后手衛生依從率在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環境后4個方面均高于干預前(均P<0.01)；而體液暴露后手衛生依從率干預前后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 現場觀察干預前后ICU護士手衛生依從性比較

3 討論

建立一種患者參與監督的管理模式可提高ICU護士手衛生依從性[6]，本次調查結果顯示護士在接觸患者前后、無菌操作前、接觸患者周圍環境后4個方面干預后的手衛生依從性高于干預前，而體液暴露后因護士自我防護意識較強，干預前后無明顯提高。手衛生依從性的監測國內外常用的方法有觀察法、手衛生用品監測、員工手衛生認知調查、熒光測試法、微生物培養監測法、結合手皮膚含水量測定等方法[7]。為改善ICU護士手衛生行為，本研究開展“一看二聽三回憶，你的手消我做主”的主題宣傳活動，提醒ICU護士在護理操作過程進行手衛生并告知患者，使患者潛意識地形成記憶。護士主動向患者普及手衛生相關知識，鼓勵患者參與，成為護士的監督者，提高患者自身對安全管理的意識。本研究中患者看見、聽見或回憶護士進行了手衛生的干預前后分別占52.63%和88.37%，客觀反映了護士手衛生的執行情況，也保證了信息和數據來源的真實性。

該科開展該主題活動后不僅提高了護士手衛生依從性，而且促進了護患之間良好溝通。ICU患者病情危重，大多數患者不能溝通或存在溝通障礙，導致護士缺乏與患者溝通的機會和能力。護士對清醒患者進行宣教、示范、詢問的過程中意外地營造了良好的溝通氛圍。在開展干預后的滿意度調查時，患者也向護士表達自己的感受，比如“我覺得很有意思，當護士的監督員，可以分散我的注意力”，“當我看到護士洗手后給我操作，讓我感覺很放心”等；而在進行宣教過程中，護士對患者說“對不起，我手可能會有些涼，因為我剛剛洗了手”不僅讓患者知道護士手衛生的執行情況，同時也感受到護士的人文關懷，增加對護士的信任感，提高患者滿意度。由此可見，建立在良好溝通基礎上的護患關系為患者和護理工作均帶來收益。

因ICU特殊環境限制，使大多數患者不能提供反饋，比如氣管插管、使用鎮靜鎮痛患者等。在國內一項研究中15例被調查患者僅1例患者愿意參與提醒醫務人員手衛生，主要因素是患者知識的缺乏[8]，另一項國外研究Ottum等[9]指出，患者對參與醫務人員手衛生普遍存在尷尬與不適情緒。但我們的干預過程中發現ICU患者的特殊性使得我們在選擇患者參與的篩選和評估過程尤為重要。在本次活動中，納入研究對象的81例患者均愿意參與并簽署知情同意書。通過文獻檢索，使用一種信效度較高的問卷進行調查，發現患者對于繁瑣的流程和過多的問題而產生厭倦和反感，從而拒絕參與。我們將三個簡單問題設置于患者滿意度調查表中，更快捷的獲取資料。本研究證實選擇合適的患者以及簡化問卷調查流程，ICU患者參與監督是可以在ICU進行并實施的。

患者參與監督的方案僅僅是監測手衛生依從性的一個措施，不能作為唯一的監測手段，而提高ICU醫護人員手衛生依從性需要多項管理模式[10-11]，在以后的管理模式中，可考慮納入更多患者，也可考慮納入患者家屬以及引用先進的電子定位追蹤系統來監督醫務人員手衛生依從性。

[1] Alsubaie S, Maither AB, Alalmaei W. et al. Determinants of hand hygiene noncompliance in intensive care units[J] Am J Infect Control, 2013, 41(2): 131-135.

[2] Suchitra JB, Lakshmidevi N. Hand washing compliance-is it a reality?[J]. OJHAS, 2007, 5(4): 36.

[3] Luangasanatip N, Hongsuwan M, Limmathurotsakul D, et al. Camparative efficacy of interventions to promote hand hygiene in hospital: systematic review and network meta analysis[J] BMJ, 2015, 351: h3728.

[4] 中國醫院協會.中國醫院協會發布《2009年度患者安全目標》[J].中國衛生質量管理, 2009, 16(1):31.

[5] Wu KS, Lee SS, Chen JK, et al. Hand hygiene among patients: attitudes, perceptions, and willingness to participate[J]. Am J Infect Control, 2014, 41(4): 327-331.

[6] Schwappach DL. Review: engaging patients as vigilant partners in patient safety: a systematic review[J]. Med Care Res Rev, 2010, 67(2): 119-148.

[7] Capretti MG, Sandri F, Tridapalli E, et al. Impact of standardized hand hygiene program on the incidence of nosocomial infection in very low birth weight infants[J]. Am J Infect Control, 2008, 36(6): 430-435 .

[8] 高雪, 趙體玉.患者參與醫務人員手衛生的質性研究[J].中國臨床護理, 2015, 7(4):355-358.

[9] Ottum A, Sethi AK, Jacobs EA, et al. Do patients feel comfortable asking healthcare workers to wash their hands?[J]. Infect Control Hosp Epidemiol, 2012, 33(12): 1282-1284.

[10] 張翔, 張衛紅, 喻榮彬, 等. WHO“多模式手衛生促進策略”對醫護人員手衛生依從性影響[J].中國感然控制雜志, 2014, 13(12):757-759.

[11] Ruef C. Turning hand hygiene into a habit: the need is obvious [J]. Infection, 2010, 38(5): 347.

(本文編輯：陳玉華)

Effect of patients’ participating supervision on nurses’ compliance to hand hygiene

LIUYing，ZHANGXiang,FENGYuan，SHIMin,LIULi-li，WANGAi-peng

(JiangsuProvinceHospital,FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China)

Objective To evaluate the effect of patients’ participating supervision on improving nurses’ compliance to hand hygiene(HH) in intensive care unit(ICU).Methods Implementation of HH of ICU nurses was investigated by field observation and investigation of patients, intervention measures were began to be implemented in February 2016, HH compliance among ICU nurses after(February-May 2016) and before (November 2015-January 2016) intervention was compared.Results A total of 81 patients were included in the study, 38 were in pre-intervention group and 43 were in post-intervention group. 52.63%(20/38)in pre-intervention group and 88.37%(38/43)in post-intervention group seen, heard or recalled that nurses had performed HH, difference was significant(χ2=12.67,P<0.005)；after intervention, HH rates before and after touching a patient, before aseptic procedure, and after touching patient surroundings were all higher than before intervention (allP<0.01).Conclusion Patients’ participation in improving HH compliance of ICU nurses is feasible, and it is worth to be popularized.

intensive care unit; patient participation; hand hygiene; compliance

2016-05-24

柳瑩(1977-)，女(漢族)，江蘇省吳縣人，主管護師，主要從事危重癥護理研究。

張翔 E-mail:jsphzx@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.04.004

R197.323

A

1671-9638(2017)04-0307-04