淺析我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及原因

摘要：本文以“2017年第1號公告：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果”為基礎(chǔ)，分析我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行存在的問題及原因，主要包括：醫(yī)保基金支出使用不規(guī)范、

醫(yī)保制度銜接不到位、騙取套取醫(yī)保基金屢屢發(fā)生、違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)現(xiàn)象叢生。在此基礎(chǔ)上，本文提出了相關(guān)的淺薄建議。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療制度；醫(yī)保基金審計(jì)結(jié)果；思路與對策

“2017年第1號公告 ：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果”具體是指：審計(jì)署根據(jù)《中華人民共和國審計(jì)法》的規(guī)定于2016年8月至9月組織地方審計(jì)機(jī)關(guān)對基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)等醫(yī)療保險(xiǎn)基金進(jìn)行的專項(xiàng)審計(jì)。此次審計(jì)結(jié)果，一方面，充分肯定了近年來我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革成效顯著；另一方面，暴露了目前我國基本醫(yī)保制度在建設(shè)過程中存在的一些問題。因此，本文將從審計(jì)結(jié)果出發(fā)分析我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及原因，并提出相關(guān)建議。

一、我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題及原因分析

（一）醫(yī)保基金支出使用不規(guī)范

數(shù)據(jù)顯示，有9個(gè)市級和24個(gè)縣將醫(yī)保基金挪用于對外借款等支出、8個(gè)省級、64個(gè)市級和186個(gè)縣將醫(yī)保基金用于其他社會(huì)保障等支出以及將醫(yī)保個(gè)人賬戶資金提取現(xiàn)金或用于購買日用品等支出，涉及資金25.46億元。究其原因，主要是監(jiān)管水平不高，導(dǎo)致醫(yī)保基金使用不規(guī)范，使隨意擴(kuò)大醫(yī)保基金支出范圍、將醫(yī)保基金用于非醫(yī)療支出等現(xiàn)象屢屢發(fā)生。

（二）醫(yī)保制度銜接不到位

審計(jì)結(jié)果顯示，有305萬人重復(fù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中僅重復(fù)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的就有5124人，涉及資金1346.91萬元。主要原因是醫(yī)保政策不完善，比如由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保政策與職工醫(yī)保政策沒有實(shí)現(xiàn)有效銜接，導(dǎo)致每年大學(xué)畢業(yè)生工作前是被城鎮(zhèn)居民醫(yī)保覆蓋，而下半年簽約公司后就會(huì)獲得職工醫(yī)保，從而導(dǎo)致其被職工醫(yī)保和居民醫(yī)保雙重覆蓋。[1]

（三）騙取套取醫(yī)保基金屢屢發(fā)生

審計(jì)結(jié)果顯示，有923家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過虛假就醫(yī)、分解住院等方式騙取套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，也有少數(shù)自然人涉嫌通過虛假異地發(fā)票等方式騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金，涉及資金1009.18億元。近年來，個(gè)人或醫(yī)患合謀騙取醫(yī)保基金的事件層出不窮，手段也是千奇百怪。例如，據(jù)新聞報(bào)道，郴州男子彭某共進(jìn)行了三次騙保，第一次是通過購買醫(yī)療保險(xiǎn)資料，另外兩次他則是以兩名病友的名義，采取同樣的方式成功騙取醫(yī)療保險(xiǎn)金，三次共套取現(xiàn)金5萬元。個(gè)人騙保都可以產(chǎn)生如此大的破壞力，更不用說“醫(yī)患合謀”的危害。該問題是保險(xiǎn)制度本身、經(jīng)辦管理人員數(shù)量不足、異地就醫(yī)報(bào)銷機(jī)制不完善和監(jiān)管機(jī)制不健全多方作用的結(jié)果。比如就保險(xiǎn)制度本身而言，其本質(zhì)上是在供需雙方之間增設(shè)了第三方付費(fèi)機(jī)制，然而隨著基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障程度的逐漸提升，導(dǎo)致個(gè)人和醫(yī)院對醫(yī)藥費(fèi)用的敏感度下降；更為嚴(yán)重的是，這種敏感度的下降提升了醫(yī)院增加供給的動(dòng)力，增加了患者接受更多不必要服務(wù)的需求，最終促使騙保久“治”無效。

（四）違規(guī)加價(jià)或收費(fèi)現(xiàn)象叢生

結(jié)果顯示，有474家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)加價(jià)銷售藥品和耗材、1330家醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)收取診療項(xiàng)目費(fèi)用、64個(gè)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)違規(guī)收取網(wǎng)絡(luò)維護(hù)費(fèi)，涉及資金12.41億元。究其原因，一是監(jiān)管機(jī)制不健全；二是我國民眾對于醫(yī)療知識非常缺乏，因此造成信息不對稱、過度醫(yī)療的問題，導(dǎo)致昂貴藥物“有價(jià)有市”。這是因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)支付遵循“以收定支”的原則，當(dāng)現(xiàn)有的基金收入小于預(yù)計(jì)的基金支出，醫(yī)療保險(xiǎn)基金可能成為一種稀缺的資源，容易促使“尋租” 現(xiàn)象的發(fā)生。[2]

二、健全我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的思路與對策

從醫(yī)保審計(jì)顯示的問題看，原因錯(cuò)綜復(fù)雜、涉及利益主體眾多，這就使完善基本醫(yī)保制度顯得極其重要。

（一）加快完善基本醫(yī)保基金監(jiān)管制度

積極加強(qiáng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，努力控制醫(yī)院的誘導(dǎo)需求和患者的道德風(fēng)險(xiǎn)。為此，國家可以支持商業(yè)健康保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的發(fā)展，鼓勵(lì)其加入醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，使其在精算技術(shù)、專業(yè)服務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)管理等方面的專業(yè)優(yōu)勢得以發(fā)揮，促使醫(yī)保基金的監(jiān)管力度得以提升。同時(shí)，國家也應(yīng)加快完善醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控機(jī)制，提高醫(yī)保智能監(jiān)控的應(yīng)用，爭取早日實(shí)現(xiàn)對定點(diǎn)機(jī)構(gòu)整個(gè)服務(wù)過程的監(jiān)管，從而有效提升醫(yī)保管理服務(wù)水平。就目前而言，盡快通過科學(xué)方法確定合理的基本醫(yī)保支出標(biāo)準(zhǔn)，減少隨意擴(kuò)大醫(yī)保基金使用范圍行為的發(fā)生，對于規(guī)范醫(yī)保基金的使用尤為迫切。[3]

（二）大力推進(jìn)基本醫(yī)保制度的整合

為避免城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋人員重復(fù)參保的情況，政府應(yīng)加快確定是以戶為單位還是以人為單位的參保方式，使參保單位盡快統(tǒng)一。同時(shí)，政府應(yīng)積極優(yōu)化科學(xué)系統(tǒng)，對參與不同基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員信息進(jìn)行比對，以便提高識別重復(fù)參保人員的及時(shí)性。除此之外，政府還應(yīng)加快對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與職工醫(yī)保制度覆蓋人員轉(zhuǎn)移接續(xù)政策的研究，最大可能地降低重復(fù)參保率。

（三）加速異地就醫(yī)直接結(jié)算機(jī)制的建立

為推進(jìn)基本醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算，國家應(yīng)加速推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息平臺(tái)的建設(shè)進(jìn)程，提高參保地與就醫(yī)地之間合作效率，增加識別騙保行為的幾率，最大程度上保障基本醫(yī)保基金的運(yùn)行安全。同時(shí)，加快異地轉(zhuǎn)診的政策措施的建立健全，推動(dòng)異地就醫(yī)直接結(jié)算與促進(jìn)醫(yī)療資源下沉、推動(dòng)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)、建立分級診療制度銜接協(xié)調(diào)。

（四）加強(qiáng)醫(yī)療基礎(chǔ)知識的宣傳和推廣

由于民眾對于醫(yī)療知識的缺乏，導(dǎo)致小病大治、病急亂投醫(yī)等情況屢屢發(fā)生。雖然最近幾年諸如《養(yǎng)生堂》、《百科全說》這樣的節(jié)目越來越多，但這些節(jié)目實(shí)際上大多淪為賣藥的平臺(tái)、企業(yè)知名度推廣平臺(tái)，傳播錯(cuò)誤醫(yī)療知識，誤導(dǎo)公眾。因此，為提高國民對于基本醫(yī)療知識的認(rèn)知，增加醫(yī)療信息的透明度，政府需要加大醫(yī)療基礎(chǔ)知識的宣傳和推廣力度。為此，政府可以在基礎(chǔ)醫(yī)療知識宣傳上多做些工作，比如抓住類似“魏則西事件”的重大事件，提高民眾對缺乏基本醫(yī)療知識的危害性的認(rèn)識；建立醫(yī)療信息共享平臺(tái)，減少由于信息不對稱造成的損失。

三、結(jié)語

本文以“2017年第1號公告：醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)結(jié)果”為基礎(chǔ)，分析了目前中國醫(yī)療制度運(yùn)行存在的問題，并提出了相應(yīng)對策。由于水平有限，本文還有許多不足之處，但仍然希望建議能夠?qū)∪覈踞t(yī)療制度有一定借鑒意義，促進(jìn)人人病有所醫(yī)的實(shí)現(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

[1] 黃濤，顏濤.醫(yī)療信任商品的信號博弈分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2009.

[2] 羅健，郭文.我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學(xué)社會(huì)科學(xué)學(xué)報(bào)，2014.

[3] 朱坤.我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)建議——基于醫(yī)保基金審計(jì)結(jié)果分析[EB/OL].http：//www.audit.gov.cn/n13/c92705/content.html，2017-01-25.

作者簡介：李雪（1992—），女，漢族，四川綿陽，四川省社會(huì)科學(xué)院研究生，研究方向：勞動(dòng)經(jīng)濟(jì)學(xué)。