淺析我國基本醫療保險制度存在的問題及原因

摘要：本文以“2017年第1號公告：醫療保險基金審計結果”為基礎，分析我國基本醫療保險制度運行存在的問題及原因，主要包括：醫保基金支出使用不規范、

醫保制度銜接不到位、騙取套取醫保基金屢屢發生、違規加價或收費現象叢生。在此基礎上，本文提出了相關的淺薄建議。

關鍵詞：基本醫療制度；醫保基金審計結果；思路與對策

“2017年第1號公告 ：醫療保險基金審計結果”具體是指：審計署根據《中華人民共和國審計法》的規定于2016年8月至9月組織地方審計機關對基本醫療保險和城鄉居民大病保險等醫療保險基金進行的專項審計。此次審計結果，一方面，充分肯定了近年來我國基本醫療保險制度改革成效顯著；另一方面，暴露了目前我國基本醫保制度在建設過程中存在的一些問題。因此，本文將從審計結果出發分析我國基本醫療保險制度存在的問題及原因，并提出相關建議。

一、我國基本醫療保險制度存在的問題及原因分析

（一）醫保基金支出使用不規范

數據顯示，有9個市級和24個縣將醫保基金挪用于對外借款等支出、8個省級、64個市級和186個縣將醫保基金用于其他社會保障等支出以及將醫保個人賬戶資金提取現金或用于購買日用品等支出，涉及資金25.46億元。究其原因，主要是監管水平不高，導致醫保基金使用不規范，使隨意擴大醫保基金支出范圍、將醫保基金用于非醫療支出等現象屢屢發生。

（二）醫保制度銜接不到位

審計結果顯示，有305萬人重復參加基本醫療保險，其中僅重復報銷醫療費用的就有5124人，涉及資金1346.91萬元。主要原因是醫保政策不完善，比如由于城鎮居民醫保政策與職工醫保政策沒有實現有效銜接，導致每年大學畢業生工作前是被城鎮居民醫保覆蓋，而下半年簽約公司后就會獲得職工醫保，從而導致其被職工醫保和居民醫保雙重覆蓋。[1]

（三）騙取套取醫保基金屢屢發生

審計結果顯示，有923家定點醫療機構和定點零售藥店涉嫌通過虛假就醫、分解住院等方式騙取套取醫療保險基金，也有少數自然人涉嫌通過虛假異地發票等方式騙取醫療保險基金，涉及資金1009.18億元。近年來，個人或醫患合謀騙取醫保基金的事件層出不窮，手段也是千奇百怪。例如，據新聞報道，郴州男子彭某共進行了三次騙保，第一次是通過購買醫療保險資料，另外兩次他則是以兩名病友的名義，采取同樣的方式成功騙取醫療保險金，三次共套取現金5萬元。個人騙保都可以產生如此大的破壞力，更不用說“醫患合謀”的危害。該問題是保險制度本身、經辦管理人員數量不足、異地就醫報銷機制不完善和監管機制不健全多方作用的結果。比如就保險制度本身而言，其本質上是在供需雙方之間增設了第三方付費機制，然而隨著基本醫療保險保障程度的逐漸提升，導致個人和醫院對醫藥費用的敏感度下降；更為嚴重的是，這種敏感度的下降提升了醫院增加供給的動力，增加了患者接受更多不必要服務的需求，最終促使騙保久“治”無效。

（四）違規加價或收費現象叢生

結果顯示，有474家醫療機構違規加價銷售藥品和耗材、1330家醫療機構違規收取診療項目費用、64個醫保經辦機構違規收取網絡維護費，涉及資金12.41億元。究其原因，一是監管機制不健全；二是我國民眾對于醫療知識非常缺乏，因此造成信息不對稱、過度醫療的問題，導致昂貴藥物“有價有市”。這是因為醫療保險支付遵循“以收定支”的原則，當現有的基金收入小于預計的基金支出，醫療保險基金可能成為一種稀缺的資源，容易促使“尋租” 現象的發生。[2]

二、健全我國基本醫療保險制度的思路與對策

從醫保審計顯示的問題看，原因錯綜復雜、涉及利益主體眾多，這就使完善基本醫保制度顯得極其重要。

（一）加快完善基本醫保基金監管制度

積極加強醫保經辦機構的能力建設，努力控制醫院的誘導需求和患者的道德風險。為此，國家可以支持商業健康保險機構的發展，鼓勵其加入醫保經辦服務，使其在精算技術、專業服務和風險管理等方面的專業優勢得以發揮，促使醫保基金的監管力度得以提升。同時，國家也應加快完善醫療保險對醫療服務的監控機制，提高醫保智能監控的應用，爭取早日實現對定點機構整個服務過程的監管，從而有效提升醫保管理服務水平。就目前而言，盡快通過科學方法確定合理的基本醫保支出標準，減少隨意擴大醫保基金使用范圍行為的發生，對于規范醫保基金的使用尤為迫切。[3]

（二）大力推進基本醫保制度的整合

為避免城鄉居民基本醫療保險制度覆蓋人員重復參保的情況，政府應加快確定是以戶為單位還是以人為單位的參保方式，使參保單位盡快統一。同時，政府應積極優化科學系統，對參與不同基本醫療保險的參保人員信息進行比對，以便提高識別重復參保人員的及時性。除此之外，政府還應加快對城鄉居民基本醫療保險制度與職工醫保制度覆蓋人員轉移接續政策的研究，最大可能地降低重復參保率。

（三）加速異地就醫直接結算機制的建立

為推進基本醫保全國聯網和異地就醫直接結算，國家應加速推進基本醫療保險信息平臺的建設進程，提高參保地與就醫地之間合作效率，增加識別騙保行為的幾率，最大程度上保障基本醫保基金的運行安全。同時，加快異地轉診的政策措施的建立健全，推動異地就醫直接結算與促進醫療資源下沉、推動醫療聯合體建設、建立分級診療制度銜接協調。

（四）加強醫療基礎知識的宣傳和推廣

由于民眾對于醫療知識的缺乏，導致小病大治、病急亂投醫等情況屢屢發生。雖然最近幾年諸如《養生堂》、《百科全說》這樣的節目越來越多，但這些節目實際上大多淪為賣藥的平臺、企業知名度推廣平臺，傳播錯誤醫療知識，誤導公眾。因此，為提高國民對于基本醫療知識的認知，增加醫療信息的透明度，政府需要加大醫療基礎知識的宣傳和推廣力度。為此，政府可以在基礎醫療知識宣傳上多做些工作，比如抓住類似“魏則西事件”的重大事件，提高民眾對缺乏基本醫療知識的危害性的認識；建立醫療信息共享平臺，減少由于信息不對稱造成的損失。

三、結語

本文以“2017年第1號公告：醫療保險基金審計結果”為基礎，分析了目前中國醫療制度運行存在的問題，并提出了相應對策。由于水平有限，本文還有許多不足之處，但仍然希望建議能夠對健全我國基本醫療制度有一定借鑒意義，促進人人病有所醫的實現。

參考文獻：

[1] 黃濤，顏濤.醫療信任商品的信號博弈分析[J].經濟研究，2009.

[2] 羅健，郭文.我國醫療保險基金面臨的問題及對策[J].湖南師范大學社會科學學報，2014.

[3] 朱坤.我國基本醫療保險制度建設建議——基于醫保基金審計結果分析[EB/OL].http：//www.audit.gov.cn/n13/c92705/content.html，2017-01-25.

作者簡介：李雪（1992—），女，漢族，四川綿陽，四川省社會科學院研究生，研究方向：勞動經濟學。