術中B超在小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的應用價值

鄧峰+韓方華+葉長空+鄧仁智+王光綠+羅大山

【摘要】目的探討在術中實時B超引導下小骨窗開顱經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床價值。方法選擇60例高血壓基底節區腦出血患者，隨機分為研究組及對照組，研究組采用術中實時B超監測引導小骨窗開顱經側裂顯微手術清除血腫，對照單純采用常規小骨窗開顱經側裂顯微手術清除血腫，對比兩組患者手術血腫清除情況及治療效果。結果所有患者術后24 h內復查頭顱CT，研究組血腫清除率>85%者24例（80.0%），50%～85%者4例（13.33%），<50%者2例（6.67%）；對照組血腫清除率>85%及50%～85%者均為13例（43.33%），小于50%者4例（13.33%）；兩組血腫清除率比較差異有統計學意義（Z=-2.746，P=0.006）。存活者術后隨訪6個月，研究組術后恢復達Ⅲ級以下者21例（70.0%），Ⅳ級以上及死亡者9例（30.0%）；對照組術后恢復達Ⅲ級以下者13例（43.33%），Ⅳ級以上及死亡者17例（56.67%）；兩組恢復良好率比較差異有統計學意義（χ2=4.344，P=0.037）。結論術中實時B超引導下小骨窗開顱經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血可提高手術血腫清除率，減少腦組織損傷，改善病人預后。

【關鍵詞】B超引導；小骨窗開顱；側裂；顯微手術；高血壓腦出血；基底節區

中圖分類號：R743.34文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2016.05.009

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical value of microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach in the treatment of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region assisted by intraoperative Bmode ultrasound.Methods60 cases of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region were randomly divided into study group and control group.The study group were treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation assisted by intraoperative Bmode ultrasound，but the control group were only treated by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach hematoma evacuation.And then，hematoma evacuation and therapeutic effect of the two groups were compared.ResultsAll the patients were given the CT scan within 24 hours after operation.In the study group，hematoma clearance rate>85% was found in 24 cases （80.0%），50%～85% in 4 cases（1333%），and <50% in 2 cases （6.67%）.In the control group，both the hematoma clearance rate>85% and 50%～85% were found in 13 cases（43.33%），and<50% in 4 cases（13.33%）.Difference of the hematoma clearance rate was statistically significant between the two groups（Z=-2.746，P=0.006）.The survivors were given 6 months of followup visit after operation，which found that postoperative recovery of 21 cases（70.0%） was below grade Ⅲ，and over grade Ⅳ postoperative recovery and death were found in 9 cases（30.0%） in the study group.However，in the control group，postoperative recovery of 13 cases（43.33%） was below grade Ⅲ，and over grade Ⅳ postoperative recovery and death were found in 17cases（56.67%）.Difference of good recovery rate of the two groups was statistically significant（χ2=4.344，P=0.037）.ConclusionIntraoperative realtime Bmode ultrasound can rise the hematoma clearance rate of hypertensive cerebral hemorrhage in basal ganglia region by microsurgery with small bone flap craniotomy and lateral fissure approach，it can reduce the brain tissue injury，and improve patients prognosis.

【Key words】Bmode Ultrasoundguided；small bone flap craniotomy；lateral fissure；microsurgery；hypertensive cerebral hemorrhage；basal ganglia region

基底節區腦出血是高血壓腦出血最常見的出血，也是當前威脅人類致死和致殘最主要的疾病之一。外科手術是基底節區腦出血的一種重要治療方法，現多主張采用微創手術方法，而小骨窗經側裂顯微手術清除血腫已被證實是一種有效的微創手術方式而備受推崇。目前國內外在術中B超引導高血壓顱內血腫清除方面的相關報道，主要為B超引導下血腫穿刺和經皮層入路血腫清除，而術中實時B超監測引導小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血相關研究報道仍較少。本研究主要探討在術中實時B超監測引導下進行小骨窗經側裂顯微手術治療高血壓基底節區腦出血的臨床應用價值。

1資料與方法1.1一般資料入組標準：（1）有高血壓病史或入院時血壓高；（2）CT掃描證實基底節區腦出血；（3）年齡40～70歲；（4）病人或家屬同意手術并簽署知情同意書。排除標準：（1）既往有中風病史者；（2）因腦動脈瘤、動靜脈畸形、腦外傷、藥物或腫瘤卒中等其他原因引起的出血；（3）合并有其他嚴重的基礎疾病。本研究選擇我科自2012年1月至2015年6月符合入組標準者60例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各30例，其中研究組男性18例，女性12例，平均年齡（54.60±6.31）歲；對照組男性15例，女性15例，平均年齡（54.23±5.11）歲。出血量根據多田公式計算，即：血腫量=血腫最大平面的長徑×血腫短徑×血腫高度/2。研究組患者術前CT檢查平均血腫量為（59.90±8.13）ml，對照組平均血腫量為（64.60±10.99）ml。研究組合并血腫破入腦室系統7例，合并梗阻性腦積水5例；對照組合并血腫破入腦室系統4例，合并梗阻性腦積水2例。術前神經功能評級參照日本中風外科治療協作研究提出的高血壓腦出血五級分級標準：1級：意識清醒；2級：嗜睡；3級：昏睡；4a級：中度昏迷，無腦疝體征；4b級：中度昏迷，有腦疝體征；5級：深昏迷。本組60例均為3～5級的高血壓基底節區腦出血患者，其中研究組3級4例，4a級7例，4b級18例，5級1例；對照組3級3例，4a級10例，4b級15例，5級2例，兩組患者術前基本資料、臨床分級比較無統計學意義（P>0.05）。所有患者均為發病后急診入院，且于病后6 h內手術。

1.2研究方法手術方式：全部患者均在氣管插管全身麻醉下于血腫側顳部作一長約6 cm的小“）”狀切口，切開皮膚、顳肌，撐開器撐開皮膚切口，于顳骨上緣血腫相對應部位作一大小2.5～3.0 cm的骨窗，“十”字形切開硬膜。研究組在硬膜切開后先采用邁輝DC6型B超機6CV1探頭經腦表面探查血腫部位及范圍，根據B超探查結果選擇側裂蛛網膜切開及進入血腫腔的側裂入路，在顯微鏡下分離側裂蛛網膜，注意保護側裂區血管及正常腦組織，緩慢放出腦脊液，從側裂間隙進入到達島葉皮層后切開一長1.0～1.5 cm皮層切口進入血腫腔，在血腫清除過程中實時B超監測血腫清除情況，確定血腫完全清除后充分止血，血腫腔內放置引流管一條，向顱內空腔注滿生理鹽水排出氣體后逐層關顱。對照組則未采用術中實時B超監測，單純行小骨窗開顱經側裂顯微手術清除基底節區腦出血血腫。對有血腫破入腦室系統合并腦積水者在開顱前先行側腦室穿刺引流。術后第二天復查頭顱CT了解血腫清除情況，有腦室內血塊鑄型及術后再出血形成新的血腫者，向血腫腔引流管內注入尿激酶持續引流，血腫量大則考慮再次開顱清除血腫。全部患者術后均予控制血壓、脫水降顱壓、營養神經、防治并發癥、功能康復鍛煉等治療。典型病例術前術后CT圖像、術中圖像及術中B超聲像見圖1～圖3。A：術前CT示左基底節區腦出血并少量破入左側腦室內；B：術后第一天復查CT血腫完全清除。

1.3療效評價術后6個月對存活者進行隨訪，采用日常生活能力（ADL）分級法評判療效：Ⅰ級為完全恢復日常生活；Ⅱ級為部分恢復或可獨立生活；Ⅲ級為需人幫助、扶拐可行；Ⅳ級為臥床但意識清醒；Ⅴ級為植物生存狀態。其中Ⅰ～Ⅲ級視為效果良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡患者視為效果不良。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0軟件進行數據分析。計量資料符合正態分布以（±s）表示，成組設計采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，率和構成比采用χ2檢驗，檢驗水準：α=0.05。

2結果全部患者均于術后24 h內復查CT。結果：兩組術后血腫清除率>85%、50%～85%及<50%的血腫情況見表1，兩組血腫清除率比較差異有統計學意義（Z=-2.746，P=0.006）。全部患者術后死亡8例，病死率為13.33%，存活者術后6個月隨訪按照ADL分級評判，研究組術后恢復達Ⅰ級4例，Ⅱ級6例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例，Ⅴ級2例，死亡3例；對照組術后恢復達Ⅰ級2例，Ⅱ級3例，Ⅲ級8例，Ⅳ級7例，Ⅴ級5例，死亡5例。兩組術后恢復良好率比較差異有統計學意義（χ2=4.344，P=0.037）。見表2。

3討論腦出血因發病兇險，病情變化快，致死率、致殘率高，是一種嚴重威脅人類健康的常見疾病。在西方國家中，腦出血約占所有腦卒中病人的15%，占所有住院卒中患者的10%～30%，而我國的比例更高，達18.8%～476%。高血壓是腦出血最主要的病因，約占80%，基底節區則是最常見的出血部位，占50%～70%。腦出血發病后3個月內的病死率為20%～30%，存活者常合并有不同程度的殘疾后遺癥[1]。目前手術治療在腦出血中的價值仍有爭議，美國AHA/ASA 2015版自發性腦出血診治指南指出：自發性腦出血患者外科手術治療僅對淺部腦內血腫（距腦皮質1 cm內）療效優于保守治療，而對深部血腫的手術治療效果與保守治療相比無明顯改善，因而持不推薦態度[2]。國內學者認為現有的臨床研究在入選患者的出血部位、病情嚴重程度、手術指征以及各參與研究臨床機構的手術水平一致性等方面存在差異，尤其是手術治療組患者的病情往往重于非手術治療組，這些因素極可能影響了治療結果的判定。因此，不能以此來否定手術在腦出血治療中的價值。對于出血量大且合并嚴重顱內高壓甚至腦疝的患者，手術治療在拯救生命方面的作用是肯定的[3]。

基底節區腦出血常用的有傳統的大骨瓣開顱血腫清除、小骨窗顯微手術血腫清除、導航或神經內鏡引導下的血腫清除、顱骨鉆孔血腫穿刺引流、側腦室穿刺引流等多種術式，目前多推崇采用微創的手術方法。國內一項多中心研究對比高血壓腦出血在傳統大骨瓣開顱血腫清除、CT引導血腫穿刺吸引和小骨窗入路血腫清除三種手術方法的治療效果。結果表明：小骨窗開顱血腫清除及CT引導穿刺吸引微創手術組治療高血壓腦出血的療效優于傳統開顱血腫清除組[4]。Ramnarayan等認為小骨窗開顱顯微外科手術兼備了常規大骨瓣開顱清除血腫和穿刺血腫引流術的各自優點，同時又克服了各自手術方式的缺點，是一種微創的手術方式，普遍適用于高血壓基底節區腦出血的手術治療[5]。

側裂位于額葉、頂葉、顳葉和島葉之間，是一條長10～14 cm的蛛網膜間隙，島葉位于其深面。因其在解剖學上的固有特點，大多數基底節區腦出血血腫在腦表面的投影一般以側裂為中心，在經側裂島葉入路時切開島葉皮層后即能進入血腫腔，僅損傷少量島葉組織及極少部分基底節區結構。因此，從微創角度講，經側裂島葉是清除基底節區血腫最為理想的手術入路，具有路徑短、腦組織損傷小等優點[6]。小骨窗經側裂入路顯微手術清除基底節區腦出血可明顯縮短開顱時間，在顯微鏡直視下清除血腫，沿正常腦組織間隙進入血腫腔，盡可能減少對正常腦組織及血管的損傷，術中照明好，術野清楚，止血可靠，能及時有效地清除血腫而達到迅速減輕顱內壓的目的，充分體現其微創及減壓及時等優點，是目前較為推崇的手術方法[7]。但在臨床應用過程中，筆者發現小骨窗開顱經側裂顯微手術血腫清除因手術術野小，術中直視范圍窄，為能進一步徹底清除血腫往往需要反復牽拉腦組織來探查血腫腔，勢必造成正常腦組織及側裂區血管損傷的進一步加重，且術中對血腫的清除情況缺乏客觀的監測指標。為提高手術質量，減少手術副損傷，防止術中血腫殘留，目前術中B超、神經導航裝置及術中CT、MRI等手術輔助裝置已較廣泛應用于臨床，但由于神經導航裝置及術中CT、MRI等設備價格過于昂貴且操作復雜、耗時長，術中使用不方便等因素影響，這些手術輔助裝置的應用受到很大的限制。而術中B超因其價格相對低廉，使用方便、安全，對顱內病灶定位精確且可實時監測手術的進程，動態了解病灶清除程度，同時可避免神經導航裝置存在術中腦組織飄移等優點，已被臨床廣泛認可[8]。

本研究采用術中B超實時監測基底節區血腫清除，在剪開硬膜后探查血腫部位及范圍指導選擇最佳手術入路，避免過度牽拉損傷正常腦組織及血管，術中實時監測血腫清除情況，防止術中血腫殘留。本研究結果表明術中B超實時監測可提高血腫清除率，改善病人的預后。Miao ZL等對一組107例高血壓基底節區腦出血患者采用術中B超引導顯微手術和常規顯微手術開顱血腫清除手術治療進行隨機對比研究，結果術中B超組血腫清除超過90%者達7843%，明顯優于對照組的60.71%，術后6個月的恢復良好率也明顯優于對照組[9]。因此，筆者認為術中實時B超監測指導小骨窗開顱經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血可對血腫精確定位，指導手術入路，實時監測術中血腫清除情況，防止術中血腫殘留，避免過度盲目探查加重腦損傷，符合微創及精準的現代醫學理念，從而提高手術效果，改善病人預后，值得在臨床上推廣應用。且該設備相對價廉，臨床使用方便，特別適合在基層醫院推廣應用。參考文獻[1]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：435444.

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（收稿日期：2016-07-06修回日期：2016-09-29）

（編輯：潘明志）