小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術后血流動力學及血清乳酸水平的影響

胡偉偉,晁亞麗,耿曉娟(徐州醫科大學附屬醫院,江蘇徐州221002)

小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術后血流動力學及血清乳酸水平的影響

胡偉偉,晁亞麗,耿曉娟
(徐州醫科大學附屬醫院,江蘇徐州221002)

目的 探討小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術后血流動力學及血清乳酸水平的影響。方法 行全髖關節置換術的老年股骨頸骨折患者60例，隨機分為硝酸甘油組(N組)和對照組(C組),每組30例。N組入ICU后給予靜脈泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min), C組則泵注等容量的生理鹽水。觀察并記錄入ICU時(T0)、給藥后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各時間點心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)及尿量，同時記錄患者血氣分析結果，血清乳酸值，并記錄兩組患者的拔管時間，ICU入住時間及心血管不良事件的發生情況。結果 與T0時相比，N組MAP在T1、T2、T3時降低(P均<0.05)，但均在正常范圍。與C組相比，N組T2、T3時MAP低(P均<0.05)。與T0時相比，N組血清乳酸在T3時高(P<0.05)，C組血清乳酸在T2、T3時高(P均<0.05)。與C組相比，N組在T2、T3時血清乳酸低(P均<0.05)。兩組各時點的HR、CVP、pH、動脈血氧分壓、紅細胞壓積組內、組間比較，P均>0.05。N組在T3時的總尿量多于C組(P<0.05)。兩組拔管時間及ICU入住時間比較，P均>0.05。N組有1例患者出現低血壓，治療后好轉，其他患者無明顯不良反應發生。 結論 小劑量硝酸甘油可安全用于行全髖關節置換術的老年股骨頸骨折患者，維持患者術后血流動力學穩定，改善其微循環狀態，降低血清乳酸水平。

股骨頸骨折；全髖關節置換術;硝酸甘油;小劑量乳酸;老年人

老年人由于骨質疏松易發生股骨頸骨折。全髖關節置換術因人工股骨頭與髖臼假體匹配較好，有助患者早期進行功能鍛煉，其治療效果更為滿意。但該手術創傷大、術中出血多、術后早期疼痛劇烈，引起的應激反應會給患者的康復帶來不同程度的影響[1]。同時老年患者循環代償能力減退，麻醉插管和手術刺激引起的循環波動導致組織灌注不足會引起患者血乳酸(Lac)水平升高，且老年患者肝腎功能減退，Lac清除排泄能力降低，更易造成Lac蓄積。Lac為反映微循環灌注水平以及組織細胞氧代謝情況的指標,與急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ評分)呈正相關[2]，對危重患者的病情恢復、預后評估具有重要的指導意義[3]。本研究旨在觀察小劑量硝酸甘油對老年股骨頸骨折患者全髖關節置換術后血流動力學及血清Lac水平的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年10月～2015年10月在本院擇期行全麻下全髖關節置換術的老年股骨頸骨折患者60例，男27例、女33例，年齡65～80歲，ASAⅠ～Ⅱ級。術后帶氣管導管入ICU監護治療。患者術前均無高血壓、冠心病及糖尿病病史，近半年來未曾服用免疫抑制劑及免疫活性藥物，無嚴重肝腎功能障礙、血液病及其他代謝障礙性疾病病史，無嚴重感染性疾病等。本研究經醫院倫理委員會批準，并獲得患者家屬知情同意。將患者隨機分為硝酸甘油組(N組)和對照組(C組)各30例。N組男13例、女17例，年齡(68±4)歲,身高(161±8)cm，體質量(67±9)kg,術中出血(523±67)mL,APACHEⅡ評分(5±1)分。C組男14例、女16例，年齡(70±5)歲，身高(163±7)cm，體質量(66±10)kg,術中出血(532±59)mL，APACHEⅡ評分(5±2)分。兩組基線資料有可比性。

1.2 方法 患者入ICU后即行心電監護，橈動脈動態測壓，中心靜脈壓(CVP)監測，氣管導管連接呼吸機輔助呼吸，氧濃度設置40%，調節呼吸參數，維持呼氣末二氧化碳分壓35～45 mmHg。兩組均給予咪達唑侖0.06 mg/kg靜脈注射，隨后予以0.1 mg/(kg·h)持續泵入，根據Riker鎮靜和躁動評分調整咪達唑侖用量，使鎮靜深度評分控制在2～4分[4]；給予芬太尼1.0 g/kg靜脈注射行術后鎮痛，當患者出現明顯躁動，伴心率(HR)增快、血壓增高、人機對抗，或有明顯痛苦表情以及疼痛表述時，給予嗎啡5 mg靜脈注射。N組將硝酸甘油10 mg用生理鹽水稀釋至20 mL，靜脈泵注硝酸甘油0.25 g/(kg·min);C組則泵注等容量的生理鹽水，并在氣管導管拔除后2 h停止泵注。在此基礎上，若患者出現收縮壓(SBP)>180 mmHg，減慢輸液，靜脈注射烏拉地爾10 mg/次，必要時重復；若SBP<90 mmHg，或下降幅度超過基礎值30%，暫停降壓藥物并靜脈注射麻黃堿3 mg，加快輸液速度，必要時重復。當患者意識清醒、能聽懂語言命令、四肢肌力良好及自主呼吸平穩、血流動力學穩定、創腔引流的量和性狀符合預期時，停用鎮靜藥物。如患者呼吸、反應良好，可按順序撤離呼吸機，拔除氣管導管，并給予面罩吸氧。

1.3 觀察指標 記錄患者入ICU時(T0)、給藥后15 min(T1)、拔管后5 min(T2)、拔管后2 h(T3)各時間點HR、平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、尿量、血氣分析結果、血清Lac值，并記錄心血管不良事件的發生情況及拔管時間、ICU入住時間。

2 結果

2.1 兩組不同時間血流動力學指標比較 見表1。

表1 兩組不同時間血流動力學指標比較±s)

注：與同組T0比較，aP<0.05；與C組同時間點比較，bP<0.05。

2.2 兩組不同時間血氣分析結果及血清Lac值比較 見表2。

表2 兩組不同時間血氣分析結果及血清Lac值比較±s)

注：與同組T0比較，aP<0.05；與C組同時間點比較，bP<0.05。

2.3 兩組拔管時間、ICU入住時間、T3時的尿量比較 N組拔管時間、ICU入住時間、T3時的尿量分別為(120.3±25.5)min、(18.8±1.6)h、(450.8±85.6)mL，C組分別為(125.7±21.3)min、(19.5±1.4)h、(340.7±70.5)mL。N組T3時的尿量多于C組(P<0.05)，其他指標比較，P均﹥0.05。

2.4 兩組不良反應發生情況 N組出現低血壓1例，血壓低于90/60 mmHg，HR超過110次/min，其他患者無明顯不良反應發生。

3 討論

患者術后入ICU雖然能得到全方面的監護治療，但在機械通氣期間，護理操作如吸痰、翻身、拔管等操作可能會引起患者出現低氧及CO2潴留，導致心腦血管運動中樞興奮性增加產生協同作用，再次引起交感腎上腺軸的應激反應，同時患者的疼痛不適、緊張恐懼更易引起急性術后高血壓[5]，血中兒茶酚胺濃度升高,使得外周循環系統阻力增加，其次會激活肌細胞膜上的Na+-K+-ATP酶,使ATP水解為ADP,使細胞內的氧化還原電位向著“有氧糖酵解”方向進行，導致組織缺氧低灌注，血清Lac水平升高[6]。

硝酸甘油因起效迅速、代謝清除快、可控性好，已廣泛應用于各種急性高血壓的治療中。其通過釋放一氧化氮激活鳥苷酸環化酶，調節血管平滑肌的收縮狀態。一方面擴張冠脈血管，改善患者心肌血供、保護心肌。另一方面擴張動靜脈，減輕心臟前后負荷，維持患者術后循環穩定，減少心血管不良事件發生[7]。有研究發現，患者在手術、外傷等應激狀態下，即使血壓、HR正常以及氧供充足的情況下，仍會出現微循環功能障礙[8]。主要原因是組織損傷引起炎性介質的釋放會損傷血管內皮細胞，導致一氧化氮合酶合成減少，影響部分組織血管內皮細胞的調節功能，出現低灌注狀態而發生病理性分流。結果使局部組織微循環中的氧濃度反而比靜脈血氧濃度低，致使組織缺氧、線粒體功能障礙、Lac生成增多[9]。硝酸甘油的應用可改善NO缺乏區域組織的灌注情況，同時還有抑制血小板凝聚的作用，減少微血栓形成，調節微循環內環境穩態，促進血液流動，使髖關節置換術患者術后的高凝狀態有所緩解。本研究中，兩組術后血流動力學穩定，pH、PaO2及紅細胞壓積均在正常范圍。N組血清Lac值大于C組。提示小劑量硝酸甘油用于老年股骨頸骨折患者安全有效。本研究結果顯示，N組尿量高于C組，其原因可能為老年患者多伴有腎動脈硬化，硝酸甘油可松弛血管平滑肌，改善腎血流灌注，增加腎小球濾過率，進一步促進Lac的排泄。

本研究中，N組在拔管2 h后血清Lac值相對于之前有明顯增高，主要考慮患者在拔除氣管導管后，應激反應明顯減輕，其術后補液以及硝酸甘油的應用改善了患者微循環狀態，使蓄積在組織中的Lac進入血液循環，導致“洗出現象”提前出現。研究中有1例患者在泵注硝酸甘油時因疼痛明顯給予嗎啡注射后，出現血壓下降、HR增快，暫停硝酸甘油加快補液后血壓及HR恢復正常，其主要原因可能為患者應用嗎啡后，疼痛得到緩解，交感神經張力降低，外周血管舒張。但國內也有關于過敏體質患者應用小劑量硝酸甘油后出現心動過緩合并休克征象的個案報道，所以在用藥過程中應密切監測患者的循環情況，對不良反應做到及時正確的處理。

本研究結果表明，在ICU病房內全面監護下，小劑量硝酸甘油可安全用于全髖關節置換術后的老年患者，可維持其術后血流動力學穩定，改善微循環狀態，降低血Lac水平，促進術后恢復。

[1] Burgers PT, Van Geene AR, Van den Bekerom MP, et al. Total hip arthroplasty versus hemiarthroplasty for displaced femoral neck fractures in the healthy elderly: a meta-analysis and systematic review of randomized trials[J]. Int Orthop, 2012,36(8):1549-1560.

[2] 鮑濱,李志剛,孫曉琳,等.老年危重患者血Lac水平與APACHEⅡ評分和預后的相關研究[J].中華流行病學雜志,2012,33(4):428-430.

[3] Hajjar LA, Nakamura RE, de Almeida JP, et al. Lactate and base deficit are predictors of mortality in critically ill patients with cancer [J]. Clinics, 2011,66(12):2037-2042.

[4] 師利香.Riker鎮靜躁動評分對腦出血患者麻醉蘇醒后躁動的影響[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2014,2(14):97-98.

[5] Haas CE, LeBlanc JM. Acute postoperative hypertension: a review of therapeutic options[J]. Am J Health Syst Pharm, 2004,61(16):1661-1673.

[6] Salak N, Paij W, Knotzer H, et al. Effects of epinephrine on intestinal oxygen supply and mucosal tissue oxygen tension in pigs[J]. Crit Care Med, 2001,29(2):367-373.

[7] Baker JE, Su J, Fu X, et al. Nitrite confers protection against myocardialinfarction: role of xanthine oxidoreductase， NADPH oxidase and K(ATP)channels[J]. Mol Cell Cardiol, 2007,43(4):437- 444.

[8] De Backer D, Hollenberg S, Boerma C, et al. How to evaluate the microcirculation: report of a round table conference[J]. Crit Care, 2007,11(5):R101.

[9] Ait-Oufella H, Maury E, Lehoux S, et al. The endothelium: physiological functions and role in microcirculatory failure during severe sepsis[J]. Intensive Care Med, 2010,36(8):1286-1298.

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.031

R969.4

B

1002-266X(2017)13-0093-03

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