經腹膜后或經腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術對單側腎上腺腫瘤患者腎功能的影響

李俊甲，劉玉強(山東大學第二醫院，濟南250033)

經腹膜后或經腹腔入路腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術對單側腎上腺腫瘤患者腎功能的影響

李俊甲，劉玉強
(山東大學第二醫院，濟南250033)

目的 比較經腹膜后與經腹腔兩種途徑行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術對單側腎上腺腫瘤患者腎功能的影響。方法 單側腎上腺腫瘤患者58例，其中30例行經腹膜后途徑腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(經腹膜后組)，28例行經腹腔途徑腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術(經腹腔組)，對比兩組術后第1、2、3天血清中肌酐(sCr)、尿素氮(BUN)、β2-微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(CysC)及尿紅細胞(RBC)數目。結果 兩組均成功施行腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術，無中轉開放病例。58例患者血清sCr、BUN水平均位于正常范圍內，β2-MG及CysC水平也無明顯升高。經腹膜后組術后第1、2天尿紅細胞數高于經腹腔組(P均<0.05)。結論 經腹膜后及經腹腔入路均可成功實施腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，術后對早期腎功能均無明顯影響，但經腹膜后入路腎上腺腫瘤切除術后尿紅細胞數目多。

腎上腺腫瘤；腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術；經腹膜后入路；經腹腔入路；手術徑路;腎功能

隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術早已成為腎上腺腫瘤治療的“金標準”[1～3]。腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術分為多種方法，經腹膜后及經腹腔途徑是最為常見的兩種，且均可取得滿意的治療效果[4，5]，可完成絕大多數的腎上腺腫瘤手術。由于入路的要求，在尋找到腎上腺之前，經腹膜后途徑需在腎臟表面腎周脂肪囊內做較多游離后方能顯露腎上腺，而經腹腔入路則在打開腎上腺水平的后腹膜后可更快、更直接地顯露腎上腺。兩種入路的不同產生了對腎臟刺激的差異，腎功能可能受影響且受影響的程度可能存在差異。目前實驗室對腎臟功能損害的評價以尿紅細胞計數、血清尿素氮(BUN)和肌酐(sCr)等為檢測指標。研究發現，β2微球蛋白(β2-MG)、胱抑素C(Cys C)是早期腎功能損害的敏感指標，在血清sCr、BUN水平無明顯變化的情況下，β2-MG、Cys C水平的升高代表了早期腎功能的損害。為探討經腹膜后及經腹腔腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術對腎臟功能的影響，現將2014年1月～2015年2月收治的行上述兩種術式的58例單側腎上腺腫瘤患者的臨床資料進行回顧性分析。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 單側腎上腺腫瘤患者58例，均行腎上腺B超及CT檢查確診。患者年齡16～72歲、平均46歲，腫瘤直徑0.8～5.3(3.2±1.1)cm。血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC均在正常范圍內。將患者隨機分為兩組：經腹膜后組30例，其中男12例、女18例，年齡16～72歲、平均44歲，嗜鉻細胞瘤5例、原發性醛固酮增多癥4例、腎上腺皮質腺瘤21例，合并高血壓4例、2型糖尿病3例，腫瘤位于左側腎上腺14例、右側16例；經腹腔組28例，其中男12例、女16例，年齡19～69歲、平均47歲，嗜鉻細胞瘤4例、原發性醛固酮增多癥4例、皮脂醇增多癥1例、腎上腺皮酯腺瘤19例，合并高血壓2例、2型糖尿病3例,腫瘤位于左側腎上腺15例、右側13例。兩組年齡、性別、腫瘤大小等有可比性。

1.2 術前治療方法 患者均無感染、外傷等合并癥，術前均行腎上腺平掃及強化CT檢查確診單側腎上腺腫瘤，并確定了腫瘤的大小、位置。按照相關指南[6]對所有患者術前行腎上腺內分泌功能檢測，對于嗜鉻細胞瘤的患者予以降壓及擴容治療，對原發性醛固酮增多癥患者予以糾正低鉀血癥并降壓治療，對皮質醇增多癥患者圍手術期給予補充皮質激素。術后常規病理證實腫瘤均來源于腎上腺。

1.3 手術方式 患者均采用氣管插管全身麻醉，健側臥位。經腹膜后組術中穿刺套管(Trocar)位置為腋后線肋緣下、腋中線髂棘上2 cm及腋前線肋緣下[7，8]。采用氣囊擴張法[9]建立氣腹、置入腹腔鏡操作器械后，首先沿腰方肌外緣切開側椎筋膜、腰方肌筋膜進入腰方肌前間隙，充分游離此間隙向上至膈肌下。打開腎上極腎周筋膜(Gerota筋膜)，切開腎脂肪囊顯露腎上極，在上半腎區域內的腎周脂肪囊內游離，然后沿腎臟內側緣充分切開腎周脂肪分離出腎前間隙，找到腎上腺，游離腎上腺與腎上極之間的間隙。Hem-O-lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。經腹腔組術中Trocar位置為臍部、鎖骨中線肋緣下及腋前線平臍。在后腹壁腎上腺處切開后腹膜，左腎上腺腫瘤經過脾韌帶左側、右腎上腺腫瘤經過肝腎韌帶右側顯露腎上腺區域，切開腎脂肪囊，顯露腎上腺。同樣由Hem-O-lok控制血管后切斷腎上腺血管，最后切除腎上腺腫瘤。

1.4 檢測方法 術后第1、2、3天采集患者空腹靜脈血，送醫院生化室檢測腎功能。并同時留取患者導尿管中尿液標本，檢測尿RBC。

2 結果

兩組不同時間血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC數比較見表1。

表1 兩組不同時間血清sCr、BUN、β2-MG、Cys C及尿RBC比較

注：與經腹膜后組同時間比較，*P<0.05。

3 討論

腹腔鏡下腎上腺手術開展已久，包括腺體切除和病損切除等。手術可分為多種方式，經腹入路是開展時間最長的手術方式，后來Gaur開創了后腹腔鏡技術 ，也被廣泛應用于腎上腺腫瘤手術。目前經腹膜后及經腹腔入路腹腔鏡技術均得到了廣泛應用，以二者為代表的腹腔鏡手術可有效地切除腎上腺腫瘤，具有創傷小、手術時間短、術中出血少、術后恢復快等優點。

眾所周知，總腎功能的代表性指標為血清sCr、BUN水平。當腎小球濾過率大幅度下降時，sCr、BUN水平才升高。它們代表了總腎功能的損害程度，但是并非敏感性指標，且容易受飲食、營養狀況等多重因素的影響。近年研究顯示，某些早期腎功能損害時，代表總腎功能的血sCr、BUN水平往往不升高，而β2-MG、Cys C則可表現出明顯變化，被認為是早期腎功能損害的敏感指標。血清β2-MG的升高可反映腎小球濾過功能受損或濾過負荷增加，而血中Cys C水平的高低僅取決于腎小球濾過率，不依賴其他任何因素。目前臨床上依然沿用sCr、BUN兩經典指標表達腎功能變化情況，同時聯合檢測血清β2-MG、Cys C觀察有無早期腎功能損害[6]。而所有泌尿系統機械損傷，一般最常見的表現即為血尿，血尿程度的反映指標為尿RBC數。

本研究為了探討兩種手術方式對腎功能影響的不同，采用了血清Cr、BUN、β2-MG、Cys C及尿中RBC數目等指標，研究兩種入路的腎上腺腫瘤手術對腎臟功能的影響。此實驗中所有單側腎上腺腫瘤患者均成功施行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術，無中轉開放患者。術后患者均恢復良好，如期出院。術后檢測顯示，腹腔鏡腎上腺腫瘤切除術作為一項成熟的技術，無論經腹膜后入路還是經腹腔入路手術，完成手術后腎功能均無明顯損害，甚至無早期腎功能損害。本研究中術后第1、2、3天檢測的血清sCr、BUN水平均在正常值范圍內。術后第1天兩組僅各有1例患者出現血清β2-MG及Cys C水平輕度升高，術后第2、3天的血清β2-MG及Cys C水平均在正常范圍內。

本研究中，術后前兩天經腹膜后組尿RBC數明顯高于經腹腔組，表明經腹膜后入路腎上腺腫瘤切除術對腎臟的機械性損傷大于經腹腔入路手術，原因考慮為經腹膜后途徑手術較經腹腔入路更早打開腎周筋膜，在腎周脂肪囊內腎表面游離找到腎上腺的時間更長，游離過程中不可避免地需要牽拉、推擋腎臟，造成對腎臟的鈍性機械性損傷。另外所有腹腔鏡腎上腺腫瘤手術需在全身麻醉下進行，術前均需留置導尿管。導尿過程及導尿管的留置對膀胱、尿道黏膜的損傷，也會導致尿RBC數增多。但兩種手術入路均需留置導尿管，留置導尿管的時機相同，可排除導尿導致尿RBC數增多的干擾因素，術后尿RBC數的差異考慮為術中對腎臟造成的機械性損傷不同導致。

綜上所述，本試驗證明了經腹膜后及經腹腔兩種途徑行腹腔鏡下腎上腺腫瘤切除術對腎臟功能均無明顯損害，兩種手術方式在保護腎功能方面都是安全的。但經腹膜后途徑腎上腺腫瘤切除手術對腎臟產生的機械性損害較經腹腔途徑更高，術后血尿程度更重，提示手術者術中應盡量減少對腎臟的牽拉、推擋等機械性損傷，避免暴力操作，減少在腎臟表面游離的時間，盡快找到腎上腺并完成手術。

[1] Gill IS. The case for laparoscopic adrenalectomy[J]. J Urol, 2001,166(2):429-436.

[2] Lubikowski J, Kiedrowicz B, Szajko M, et al. Laparoscopic adrenalectomy for functioning and non-functioning adernal tumors[J]. Endokrynol Pol, 2011,62(6):512-516.

[3] Maestre MM, Candel AM, Terol GE, et al. Laparoscopic adrenalectomy: the best surgical option[J]. Cir Cir, 2013,81(3):196-201.

[4] Nigri G, Rosman AS, Petrucciani N, et al. Meta-analysis of trials comparing laparoscopic transperitoneal and retroperitoneal adrenalectomy[J]. Surgery, 2013,153(1):111-119.

[5] Constantinides VA, Christakis I, Touska P, et al. Systematic review and meta-analysis of retroperitoneoscopic versus laparoscopic adrenalectomy[J]. Br J Surg, 2012,99(12):1639-1648.

[6] 李漢忠,李黎明,沈周俊,等.腎上腺外科疾病診斷治療指南[M]//那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南.北京：人民衛生出版社，2011:364-414.

[7] 張旭.解剖性后腹腔鏡腎上腺切除術的手術方法和技巧[J].臨床泌尿外科雜志,2007,22(8):561-564.

[8] Kulis T, Knezevic N, Pekez M, et al. Laparoscopic adrenalectomy: lessons learned from 306 cases[J]. J Laparoendosc Adv Surg Tech A, 2012,22(1):22-26.

[9] 張旭,傅斌，郎斌，等.后腹腔鏡解剖性腎上腺切除術[J].中華泌尿外科雜志，2007,28(1):5-8.

劉玉強(E-mail：lyq_sdql@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.13.022

R699.3

B

1002-266X(2017)13-0070-03

2016-07-09)