云南省縣級公立醫院改革財政補償機制研究

魏婷婷

[摘 要]文章以云南省縣級公立醫院為研究載體，探討云南省縣級公立醫院改革財政補償機制如何全面推進，推進醫藥分開、改革公立醫院補償機制，破除以藥補醫機制。在推進云南省公立醫院改革的過程中，以縣級公立醫院為研究對象，構建長效的藥品零差率下公立醫院運營的資金缺口財政補償機制。對當前云南省縣級公立醫院改革狀況進行分析，并參考全國其他地方公立醫院改革財政補償的先進做法以及當前云南省部分縣的先行探索經驗，對云南省如何全面推進縣級公立醫院改革提供參考。同時，文章的研究成果形成以非營利性醫療機構為主體、營利性醫療機構為補充，配合以對其他非盈利醫療機構放寬市場準入制度改革，公立醫療機構為主導、非公立醫療機構共同發展的多元辦醫格局及更加完善的醫療衛生服務體系具有重大的價值和研究意義。

[關鍵詞]縣級公立醫院；醫藥體制改革；補償機制

[DOI]10.13939/j.cnki.zgsc.2017.10.082

在國務院全面深化醫藥衛生體制改革背景下，云南省縣級公立醫院綜合改革逐步推進，于2012年選擇了12個先行試點縣（市）率先探索，推出了一系列新舉措。公立醫院改革的核心是推進醫藥分開、改革公立醫院補償機制，破除以藥補醫機制，以解決當前老百姓“看病難、看病貴”問題，改變“以藥養醫”導致的“以藥腐醫”現象，其重要舉措是實行基準藥品零差率政策。這一政策的實施將導致公立醫院的運營資金缺口，這些新形成的缺口將主要通過調整醫療服務收費價格和財政補償機制的方式來解決。基于此，本文定位于云南省縣級公立醫院改革財政補償機制展開研究，在維護縣級公立醫院公益性的前提下，對當前云南省縣級公立醫院改革狀況進行分析，并參考全國其他地方公立醫院改革財政補償的先進做法以及當前云南省部分縣的先行探索經驗，對云南省如何全面推進縣級公立醫院改革提供參考。

1 公立醫院公益性定位

公立醫院的公益性是指不以營利為目的的體現政府意志和社會效益，其為了維護人民健康權益為目標，以病人為中心，基本醫療衛生服務向公眾提供的公共產品，使社會的所有成員受益。成立之初，公立醫院以公益性為目標，但是在不斷的改革發展過程中，出現不同的問題，在逐漸走向市場的過程中使“以藥養醫”到“以藥腐醫”成普遍現象。政府作為公立醫院的投資人，應當承擔起回歸公益性的主要責任。統籌推進運行機制、管理體制、服務價格調整、人事管理、醫保支付、收入分配等綜合改革，建立調動積極性、維護公益性、保障可持續的運行機制，建立布局合理醫療服務體系和分級診療模式，打破公立醫院以藥補醫的醫療機制，使公立醫院改革造福人民，提升群眾對改革的滿意度。

2 當前公立醫院改革存在的問題及云南省實踐研究

當前公眾的醫療負擔仍然較重，公立醫院人均醫藥費用仍處于快速增長的狀態，尤其是公立醫院人均門診和住院費用增長幅度較大；以藥補醫現象突出，由于政府的財政補償不足，公立醫院便通過藥品差價和檢查收費來彌補醫療費用的虧損，以維持自身的生存發展，形成了“以藥養醫、以藥補醫”這種不合理的經濟補償機制；面對不斷上漲的成本費用醫院就難以維持自身的運轉，政府的財政補助不夠，最終還是要靠別的渠道來獲取收入，其中最主要的是藥品加成，而使其走回了“以藥養醫”的老路；公立醫院資源配置嚴重失衡，政府財政投入使大量的優質醫療資源和醫療技術人員集中在大城市和大城市的重點醫院，城市醫院人滿為患，是老百姓看病難的根結所在。

2012年，云南省12個先行試點縣（市）啟動縣級公立醫院綜合改革試點，積極探索，推出了一些新舉措。如祿豐縣進一步明確了財政投入政策，在改革前的基礎上對縣級公立醫院每年增加投入236萬元；富源縣除中藥飲片外，取消藥品加成，實行零差率銷售。為全面推進云南省縣級公立醫院改革，2014年，云南省又新增29個國家縣級公立醫院綜合改革試點，其中鳳慶縣、云縣縣級公立醫院全面取消藥品價格加成，實行零差率銷售，理順價格調整機制。這些措施的實施，使群眾滿意度不斷提升，改革效益逐步顯現。

3 國內縣級公立醫院典型模式研究

目前，全國各地的公立醫院都在積極探索改革公立醫院補償機制，試圖破除以藥補醫的機制，取得了初步成效，積累了一些有益經驗，也為云南省全面推進公立醫院改革提供了借鑒。

北京市公立醫院改革試點核心工作主要是圍繞“兩個分開”和建立“三個機制”展開。而其中“兩個分開”主要是指管辦分開、醫藥分開；“三個機制”則是指法人治理運行機制、財政價格補償調控機制、醫保總額預付機制。

上海市縣級公立醫院改革按照“強化公益性、調動積極性、保障可持續”的總體要求，堅持增加投入與轉變醫院運行機制相結合、控制醫藥費用與確保醫院可持續發展相結合、強化考核監管與調動醫務人員積極性相結合、推進信息化建設與加強制度創新相結合，以醫藥分開為切入點，推進縣級醫院管理體制、補償機制、人事分配、價格機制、醫保支付制度、采購機制、監管機制等綜合改革。

浙江省在醫療衛生改革中推進“四項改革”的措施，以破除“以藥補醫”機制為切入點。四項改革主要是包括以下四個方面：改革藥品加成政策、改革醫療服務收費政策、改革醫療保險結算和支付政策、改革財政投入政策。

4 云南省縣級公立醫院財政補償機制研究

取消藥品加成政策是破除以藥補醫機制最為關鍵的環節，對試點縣級醫院補償改為服務收費和政府補助兩個渠道，以合理減少由原來的服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道收入，通過對醫療技術服務價格的調整和政府投入的增加等途徑予以補償，取消藥品加成的損失。解決“看病難、看病貴”的問題，回歸公立醫院的公益性，重點是完善補償機制。在一般的收入水平普遍較低和醫療保險基金承受能力較差的西部地區只能給出主要財政補貼。部分地區在改革過渡期間，可在總體加成率不突破15%的前提下，逐步降低各醫療機構的藥品加價率，可通過按藥品價格高低來實行差別差率政策。醫院的大部分收入來源在完全取消藥品加成政策后會消失，為了維持醫院公益性的運營，收入差額就需要政府進行補償。因此，測算公立醫院取消藥品加成前后的收入差額成為財政補償零差率政策的最有效的方法。

5 推進縣級公立醫院改革的配套措施研究

在建立適當的補償機制保障縣級公立醫院正常運營的基礎上，對其管理體制、運行機制、監管機制與非公立醫院的辦醫格局規劃、中藥扶持政策等進行研究，使縣級公立醫院成為堅持中西醫并重發展，統籌配置城鄉和區域之間醫療資源，促進縣級醫療衛生健康產業的發展，滿足人民對基本醫療服務的需要和公共醫療機構能夠有效地緩解“看病難、看病貴”的問題，促進云南省公立醫院綜合改革的發展，使政府的財政投資政策得到更好的實施。

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