加強病案質控 健全病案管理

摘 要：醫(yī)院病案信息資源不僅是醫(yī)院信息資源的重要組成部分，而且也是具有法律效應的法律證據文件。如何在醫(yī)療糾紛呈上升趨勢的新形勢下健全病案管理制度，加強病案質量控制，提高病案管理人員素質，保護醫(yī)患雙方的權利，是擺在醫(yī)院管理者面前的重要任務。

關鍵詞：病案 質控 管理

病案是醫(yī)務人員以一定的形式與載體對病人在疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷、護理過程中的健康狀況所做的詳盡記錄，客觀、完整、連續(xù)地記錄了病人的病情變化及診療經過。它是臨床診療的原始記錄，是良好的醫(yī)學實例教材，也是臨床科學研究的基礎資料。隨著人們法律意識、健康意識、自我保護意識的逐步增強，病案成為處理醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的法律依據，成為保護醫(yī)患雙方的法律武器。

一、健全病案管理制度

由于長期以來病案運用中的一些規(guī)章制度不夠健全，有些醫(yī)務人員對病案的重要性認識不足，造成了在病案形成過程中的一些缺陷和失誤，不僅降低了病案信息的科學性和利用價值，也產生了許多因病案問題而導致的醫(yī)療糾紛。自從施行《醫(yī)療事故處理條例》以后，對醫(yī)院影響最深的內容當屬醫(yī)院病案管理和病案質控。《條例》明確規(guī)定：患者有權復印或復制其門診病歷、住院志等病歷資料中的客觀內容；發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，應在醫(yī)患雙方在場的情況下封存和啟封病歷。由此，體現(xiàn)了病案作為法律依據的重要性，同時，也體現(xiàn)了病案客觀性、完整性、嚴肅性的重要。因此，醫(yī)務人員要以高度的責任感，從醫(yī)療自我保護意識和對病人認真負責的態(tài)度出發(fā)，依法書寫、依法管理病案，充分認識到病案中的每個字、每句話、每個環(huán)節(jié)都很重要，都是法律依據，寫得好、用得好、管得好就是一塊無價之寶，就會成為保護我們的法律武器，否則就會成為發(fā)生醫(yī)療糾紛的根源。

病案管理組織和病案管理制度的健全始終是病案管理的首要任務。醫(yī)院應形成由院領導、醫(yī)務科、病案室的三級病案管理網絡，建立健全各項病案管理制度。院領導要宏觀調控，關系重大的條文以醫(yī)院文件的方式下達；醫(yī)務科和病案室要負責所有病案管理制度的起草以及各方的協(xié)調，如《病案書寫規(guī)定》、《運行病案管理規(guī)定》、《病案保密制度》、《病案借閱管理制度》、《病案對外復印制度》等；病案室負責病案的裝訂、錄入、保管、外借等具體事宜。通過這種網絡化的管理模式，必將使醫(yī)院的病案管理進入嚴肅、有序、高效的良性循環(huán)之中。制訂詳盡的病案獎懲制度，將病歷質量缺陷與獎金、職稱晉升掛鉤，并狠抓落實，獎懲兌現(xiàn)。每年定期開展大規(guī)模的病歷實例展覽，評選優(yōu)秀病案，給全院科室病案質量總評分排序，獎勵優(yōu)秀，全院表揚。通過良好的激勵機制，加強病案質量管理的力度。

二、加強病案質量控制

實行病案質控專家組、科室質控小組和病案書寫者個人的三級病案質量控制，層層把關疏而不漏。聘請幾位經驗豐富認真負責的高年資專家組成病案質控專家組，坐鎮(zhèn)病案室，負責病案質量的終末控制，對全院每月歸檔病案在裝訂上架之前進行全面督查，發(fā)現(xiàn)存在缺陷的病案，則退回科室責令修改后再裝訂上架，并加強與臨床科室的溝通與聯(lián)系，及時反饋各科室病案質量存在的問題，嚴把終末質量關。各科質控小組負責病案的環(huán)節(jié)質量檢查，每周定期對運行病歷進行普查，對急危重癥病歷隨時抽查，按照病歷書寫規(guī)范逐項檢查，發(fā)現(xiàn)漏項、缺項等問題及時補充更正，力爭病案在出科歸檔前均達到甲級病案。病案書寫者除了嚴格遵守病案書寫格式外，還應該高度重視病案書寫內容的科學性、邏輯性和嚴謹性，提高病案內涵質量，不僅真實、準確地記錄對患者的診療經過，而且體現(xiàn)病案作為具有法律效應的醫(yī)療文件的重要價值。

病案的質量不僅是直接反映醫(yī)院醫(yī)療水平，展示醫(yī)院綜合實力的重要窗口，而且是防范醫(yī)療過失和事故糾紛的一個重要環(huán)節(jié)。《醫(yī)療事故處理條例》實施后，病案成為處理醫(yī)療糾紛重要的甚至唯一的法律證據文件。因此，醫(yī)院應提高人員的素質，下大力氣對廣大醫(yī)務人員進行廣泛地宣傳和教育，以《病歷書寫基本規(guī)范》、《三級醫(yī)師查房規(guī)定》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療事故處理條例》為基礎進行全員培訓，特別加大對實習、進修、輪轉醫(yī)師和低年資醫(yī)師崗前培訓的力度。使廣大的醫(yī)務人員都能充分地認識、了解這些相關規(guī)章制度，并能自覺地遵守和執(zhí)行，將醫(yī)療糾紛和事故的隱患降到最低。

三、提高病案管理水平

《醫(yī)療事故處理條例》的執(zhí)行，無疑對我們病案管理隊伍提出了新的挑戰(zhàn)，使病案管理人員面臨新的考驗。醫(yī)院管理層應清醒地認識到，提高病案管理人員的整體素質，是提高病案管理水平的關鍵，也是醫(yī)院醫(yī)療質控的重要內容之一。病案管理是相當細致而復雜的技術工作，同時病案的原始記錄特征，決定著它的嚴肅性和法律地位。病案管理人員應充分認識到自己肩負工作的重要性，樹立高度的責任心，不斷學習，提高業(yè)務水平和自身修養(yǎng)。要學習掌握相關法律法規(guī)，依法管理病案，學習掌握專業(yè)知識和計算機知識，科學管理病案。病案管理人員應更新觀念、更新知識，改變單純做保管員的思想，宣傳病案在醫(yī)學論文產出中的重要作用，提倡和鼓勵醫(yī)務人員正確利用病案，從單純地為臨床診斷、治療服務轉向臨床、醫(yī)技、護理、科研、教學、社會保險、公檢法等不同層次的服務，變被動為主動服務，提高病案的使用率。病案室要建立多系統(tǒng)病案檢索途徑，充分利用先進的信息管理技術，為醫(yī)務人員的檢索、借閱、統(tǒng)計等提供更多的快捷便利。

隨著醫(yī)院計算機網絡一體化、信息儲存介質的應用、以及網絡全球化，電子病案成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢，于是對病案管理人員提出了更高的要求，例如全面的專業(yè)知識、醫(yī)療知識、計算機和多學科知識等， 只有通過不斷地學習知識才能提高自身業(yè)務質， 掌握病案現(xiàn)代化管理手段， 才能更好地適應醫(yī)院發(fā)展的需要。醫(yī)院應當提供病案管理人員的培訓和學習，對管理人員安排進修，并且鼓勵管理人員積極自學專業(yè)知識，提高業(yè)務素質，在本職崗位上做出更高的成果。醫(yī)院引進先進的儀器和管理方法，為病案管理提供資源，更好的服務于醫(yī)療和社會。醫(yī)院之間可以安排管理人員相互交流管理經驗，取長補短，共同進步和發(fā)展。

維護病案的完整性與安全性，是病案管理人員的責任。然而醫(yī)院病案保存數量越來越大，每份病案都是原始記錄，一旦病案散亂或丟失，不僅會造成不良后果，而且也可能觸犯法律。因此，醫(yī)院應該為病案室創(chuàng)造一個良好的環(huán)境，寬敞、通風、防潮，利于大量病案的長期儲存；同時為病案室配置相關設備，如計算機、打印機、復印機等，為病案出具證明工作提供便利條件，如此，也防止了病案的人為損壞、丟失、泄密。

四、發(fā)展方向及存在問題

隨著醫(yī)院計算機網絡一體化、信息儲存介質的應用、以及網絡全球化，電子病案成為醫(yī)院病案現(xiàn)代化管理的必然趨勢，醫(yī)院要及時更新管理設配，配備先進的計算機，及時檢測、更新系統(tǒng)，確保病案管理的準確性、及時性。醫(yī)院采取現(xiàn)代化手段管理病案之后，工作效率較傳統(tǒng)管理模式提高， 病案的檢索速度加快，檢索方法快捷，方便了工作人員操作，達到了病案利用率高的成果， 更好地為臨床醫(yī)療、教學、研究提供保障，更好地適應醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的需求，為醫(yī)院現(xiàn)代化建設作出貢獻。

參考文獻：

[1]李軍.病案管理規(guī)范化之思考[J].中國病案，2010.