國內醫養結合養老模式研究文獻綜述

摘 要：隨著人口老齡化程度的日益加深，老年人對醫療康復和護理服務的需求越發強烈，醫養結合養老模式正是面對老齡化挑戰的長期戰略選擇。本文通過對我國近年來發表的關于醫養結合養老模式的研究成果進行深入分析，探討今后該模式研究可能的方向。

關鍵詞：醫養結合 文獻綜述 內涵 困境

我國已進入人口老齡化快速發展期，老年人口規模呈急劇擴大趨勢。截至2015年底，我國60歲及以上老年人口達22200萬人，占人口總數的16.1%，其中65歲及以上人口14386萬人，占總人口10.5%。預計到2030年前后，我國將迎來老齡化高峰，到2050年我國將進入重度老齡化階段。銀發浪潮給社會養老服務帶來巨大壓力。2013年《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》提出改變醫養分離的單一養老服務模式，積極推進醫療衛生與養老服務相結合，促進醫療機構與養老機構合作。醫養結合養老服務模式將老年醫療護理和生活護理相結合，把對老年人的醫療服務放在重要位置，同時滿足老年人對養老和醫療的需求。本文擬通過梳理近年國內醫養結合研究成果，獲得進一步推進該模式的啟示。

一、醫養結合養老模式的內涵研究

傳統的養老服務單純滿足老年人基本生活需求，醫養結合則強調加強對老年人醫療和健康的重視，在老年照顧中兼顧醫療和照護。具體來看，醫養結合服務的提供方包括養老院、護理院、醫院、社區衛生和養老服務中心等。服務對象是全體老年人，但重點針對的是生活不能自理的老年人，具體包括殘障老人、慢病老人、大病恢復期老人及生命晚期老人等。服務內容方面，醫養結合擴大了以往老年人照顧服務的范圍，除提供日常護理、文化娛樂等服務外，還將醫療保健、康復護理、健康檢查、臨終關懷等專業醫療服務納入其中，為老年人提供更全面的服務。袁曉航（2014）、張曉杰（2015）認為醫養結合中的“醫”必須具有相當的專業水平，具備健全的科室和診療項目，能夠為老年人提供醫療護理一體化服務，而不是僅僅提供最基礎的打針投藥等醫療服務。在我國，醫養結合養老模式主要通過政府試點、機構探索和社會協作等方式推進。試點過程中，主要產生 了“在養老機構獨立設置醫療機構”、“在養老機構配套設置醫療機構”和“養老機構與醫療結構協議合作”三種形式。民政部2013年對北京、湖南等地醫養結合模式的試點情況進行調研，將三種基本形式闡述為“整合照料”、“聯合運行”和“支撐輻射”。其中，“整合照料”是由包括具備醫療功能的養老機構和具備養老功能的醫療機構的單一機構提供醫養結合服務，“聯合運行”是指由一個或多個養老機構與醫療機構合作提供服務，“支撐輻射”是指醫療機構或社區衛生服務機構與社區養老服務中心合作，具體還可細分為政府主導和社會力量主辦兩種類型。

二、醫養結合養老模式的必要性研究

1.人口老齡化形勢日益嚴峻。隨著人口老齡化速度加快，失能老年人口數量逐年攀升。2015年，全國城鄉失能、半失能老年人總數約4063萬人，占老年人口的比例達到18.3%。老年人身體機能衰退，慢性病患病率高、患病時間長，有些老人自理能力受損，不能獨立生活，需要接受長期生活照料和醫療護理服務，在養老的同時，對治病養病提出更高要求。然而迅速增加的醫療照護需求在養老機構難以得到充分滿足，這一嚴峻形勢要求打破醫療衛生服務和養老服務體系相對獨立的現狀，建立醫養結合照護模式，以應對人口老齡化帶來的老年人醫護壓力。

2.傳統家庭照料功能弱化。受計劃生育、人口遷移流動等因素的影響，我國平均家庭戶規模持續小型化，從1982年平均每個家庭戶4.41人減少到2013年的3.02人，這表明能夠照料老年人的家庭成員數減少，家庭整體的照料負擔加重。同時，家庭結構也在簡化。老人與成人子女居同住的比例降低，許多老年人難以得到來自家庭的及時照料。黃佳豪，孟昉（2014）認為，即便老人與子女同住，子女迫于生活壓力也不能經常陪在老人身邊，及時滿足老年人的生活照料、情感交流等需求，對老年人的醫療護理更是束手無策。在傳統家庭照料功能弱化、醫護功能不足的情況下，承接家庭溢出的養老功能，為老年人提供長期、專業的醫護照料顯得尤為重要。

3.醫療資源分布不均。目前，多數養老機構主要提供單一的生活照料服務，缺乏醫療護理服務，而單純依靠無醫療資質的養老機構的日常護理無法完全滿足老人長期的醫護需求，養老機構的風險回避還使得許多迫切需要照護的失能老人被排斥在養老資源之外。而醫療機構雖能為老人提供醫療護理，但難以提供住院老人的生活照料及飲食起居服務，并且從優化和平衡醫療資源角度看，老年人長期住院占用和浪費了有限的醫療資源。我國的醫療資源分布還存在嚴重不均衡現象。一方面是大型公立醫院資源緊缺，無法為老年人提供長期住院服務，導致老年人在醫院“壓床”；另一方面是中小型醫療機構門庭冷清，床位使用率偏低，大部分資源長期閑置浪費，得不到充分有效的利用。因此，大型醫療機構迫切需要通過醫養結合承擔大病恢復期、后期康復治療、慢性病、殘障和絕癥晚期老年人的日常護理，將疾病治療與康復護理緊密銜接起來，而中小型醫療機構則需充分利用優勢資源來贏得發展機遇，滿足一部分老年群體的醫護需求，避免資源失配現象。此外，劉文俊等（2016）以全民健康覆蓋的視角，從人口覆蓋維度、服務覆蓋及質量保障維度和財產風險分擔維度論證當前推進醫養結合養老服務模式的緊迫性。符美玲等（2013）從醫學角度出發，認為目前醫學模式正由生物醫學模式向社會心理模式為主的后醫學時代轉變，醫養結合的養老模式有助于提高養老、康復和醫療服務的連續性和協調性。

三、推進醫養結合養老模式面臨的主要困境

部分研究文獻介紹了全國各地在推進醫養結合養老模式方面取得的實踐經驗，這些經驗對我們進一步探索醫養結合養老模式具有重要作用。2015年《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）》基本確定了醫養結合的大方向，但由于缺乏具體的制度銜接和保障措施，推進醫養結合養老模式依然面臨諸多困境。

1.理念困境。研究者普遍認同：醫養結合養老模式不是醫療機構與養老機構的簡單整合，而是醫療資源對養老服務的滲透、介入和融合，更高效地利用醫療資源，讓養老服務不再停留在 “托老托養”層面，而是向 “醫療康復護理”轉型升級。準確把握這一理念，滿足老年群體的醫護需求，才能獲得長足的發展空間。在試點過程中，很多自稱是醫養結合的養老機構的醫療水平遠達不到專業水準，醫護水平有限，無法獲取首診資格和醫療機構許可，不能與醫療機構相對接，無法充分滿足老年人的醫護需求，這反映出在探索醫養結合養老模式時出現了理念誤區。

2.政策困境。趙曉芳（2014）認為，醫養結合的政策困境主要表現為該模式在醫療保險報銷方面存在一定限制。因為養老照護服務不在醫療診治項目范圍內，再加上醫保報銷金額和住院時間受到限制，康復期較長的老年患者就醫受阻，需連續轉院或采取“壓床”的方式滯留在醫院，這既造成過度醫療，也不利于老年人疾病的及時診療。數據顯示，北京具備醫療條件的100余家養老機構中80%沒有取得醫保資質，即便老年人能夠在養老機構就醫，也無法享受醫保報銷。也有學者指出，由于缺乏健康評估機制和監督管理體系，一些已經度過治療期的老年人會將常規的養老服務費用轉移到醫保報銷項目中，損害了醫保制度的公平性，目前“醫療資源輻射養老機構”還遠未實現實質性突破。

3.人才困境。醫養結合養老機構的醫療、護理層次很大程度上取決于機構擁有的醫生、護理人員的數量和專業化程度。學者在對醫養結合試點機構的實地調研中發現，專業的醫護人員短缺是醫養結合養老模式發展的掣肘因素之一。醫護專業學生普遍傾向于選擇大型公立醫院就業，愿意到規模小的養老服務機構或醫療機構求職的畢業生很少。目前養老機構的醫護人員和護理員的福利待遇和社會地位不高，員工流失率高，招聘難度大。特別是護理員，其工作勞動強度高，工資報酬低，社會地位低，崗位吸引力十分有限，李杰（2014）在對醫養結合青島模式的介紹時指出，青島市目前養老護理員的缺口達30.6%，護理人員嚴重不足，這一現象不是個案， 而是普遍存在。

四、醫養結合養老模式發展對策

推進醫養結合養老模式，需破解醫養結合在理念、政策、人才等方面的發展難題。部分學者針對上述問題，提出了一些對策和建議。第一，理念方面。發達國家的養老服務改革歷程已經充分說明，人文關懷和對人性尊嚴的維護在養老服務的提供過程中發揮著重要作用。養老服務與養老硬件條件的建設并不能劃等號，醫養結合也不僅僅是醫療機構與養老機構的某種協調與合作，更是健康理念、醫療資源對養老服務的滲透和介入。因此，應在養老服務中充分融入健康理念，加強醫療衛生服務支撐。張曉杰（2016）認為，醫養結合的關鍵在于以老人需求變化為核心，將“醫”與“養”的服務邊界界定清晰，準確把握養老市場需求。目前我國養老服務發展的重心還停留在提高服務資源總量上，對于養老群體的服務需求缺乏細致的分類，這直接導致養老服務定位的片面化，對老年人的服務集中于生活照料、文娛社交等方面，而忽略了醫療服務和專業護理。第二，政策方面。黃佳豪，孟昉（2014）認為，醫養結合照護模式發展困難的根本問題在于相關促進發展的政策和實踐不匹配，實踐走在了政策前面，而政策并不適應老年人醫養結合服務的意愿和需求。因此，政府應適時制定醫養結合養老模式發展的中長期規劃，適當參與并提供政策支持，調和總量供需矛盾，給予配套政策支持，增設養老床位和設施，提高醫療資源的利用率，允許民間力量進入老年護理服務市場，并積極探索建立長期護理保險制度，提升醫療衛生資源的利用率和共享率，促進長期照護體系的可持續性建設。第三，人才方面。張曉杰（2016）認為養老服務護理隊伍是制約養老服務質量的因素。楊景亮（2012）指出，要緩解老年護理員數量與素質的矛盾，提升人才競爭優勢，一方面，可通過設置老年康復護理專業、組織開展規范專業的護理員職業技能培訓等方式，引導社會形成對該類職業的認識，同時提高護理員的專業技能和素養，提升其薪資待遇，調動從業人員的工作熱情和積極性；另一方面，應逐步規范養老服務人員管理制度和標準，建立人員執業資格認證和職稱評定體系，維護和保障他們的權益，提升其社會地位，穩定人才隊伍。

五、醫養結合養老模式研究展望

國內研究總結了我國醫養結合養老模式試點經驗，指出當前面臨的主要難題，并提出了一些對策和建議，但沒有一套具體化的實踐方案，對醫養結合養老模式頂層設計的研究值得重視。發達國家在失能老人養老、護理等級評估方面的理論和實踐均已比較成熟，其實踐和研究成果有相當的參考價值，國內學者可適當借鑒其經驗，結合中國國情，對醫養結合養老模式進行進一步探索。當前針對醫養結合養老模式的研究主要集中于定性研究，定量研究成果較少。因此，有必要采用操作化的定量研究方法加強對醫養結合養老模式的實證研究。

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