公立醫(yī)院實施總會計師委派制的困惑

摘 要：總會計師制度從《新醫(yī)院會計制度》明確提出，到《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》國辦發(fā)〔2016〕26號文強調(diào)，政策上和制度上不斷強化和完善，各醫(yī)院在經(jīng)濟運營管理過程中，切實感受到總會計師制度的重要性和必要性，但在具體實施中仍然存在一些困惑，如何應(yīng)對以及改進值得我們共同探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院 總會計師 困惑 對策

一、引言

《醫(yī)院財務(wù)制度》明確指出，醫(yī)院的財務(wù)活動在醫(yī)院負責人及總會計師領(lǐng)導下，由醫(yī)院財務(wù)部門集中管理。對總會計師設(shè)置做出明確要求，強調(diào)了共同參與財務(wù)管理的責任。《關(guān)于加強公立醫(yī)院財務(wù)和預(yù)算管理的指導意見》（財社〔2015〕263號）規(guī)定：三級公立醫(yī)院必須設(shè)置總會計師崗位，其他醫(yī)院有條件的也應(yīng)設(shè)置總會計師崗位。2016年全國衛(wèi)生計生財務(wù)處長座談會議上強調(diào)，所有縣級和城市公立醫(yī)院綜合改革試點城市的三級醫(yī)院要設(shè)置總會計師崗位。醫(yī)院總會計師崗位，從“應(yīng)該”設(shè)立到“必須”設(shè)立，彰顯了總會計制度對加強醫(yī)院經(jīng)濟管理和監(jiān)督的重要。

二、實行總會計師制度的必要性

1.法人治理需要。目前醫(yī)療行業(yè)競爭激烈，醫(yī)療市場呈現(xiàn)多元化、集團化發(fā)展趨勢，對專業(yè)的財務(wù)管理要求迫切。新醫(yī)藥體制改革要求破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”的格局，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，加強內(nèi)部管理，提高運營效率。總會計師作為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)營管理決策的參與者，可以充分運用綜合管理能力，確保醫(yī)院規(guī)劃的全面性和科學性。同時，總會計師負責組織領(lǐng)導醫(yī)院財務(wù)管理、預(yù)算管理、成本管理、會計核算與監(jiān)督、重大經(jīng)濟項目的可行性研究論證、經(jīng)濟分析等，更好的推進醫(yī)院開源節(jié)流，提高效率，以適應(yīng)醫(yī)院深化改革的需要。

2.深入管理需要。目前大型三甲醫(yī)院的規(guī)模越來越大，業(yè)務(wù)總量和資產(chǎn)總量也不斷增加。重視和加強國有資產(chǎn)監(jiān)督管理，提高運營效率已經(jīng)是醫(yī)院內(nèi)部管理的重要任務(wù)之一。由于醫(yī)院聯(lián)盟、多院區(qū)管理等多種形式出現(xiàn)，醫(yī)院經(jīng)濟活動日趨繁雜。總會計師可以強化財務(wù)管理職能，改善醫(yī)院管理專業(yè)結(jié)構(gòu)。由于醫(yī)院領(lǐng)導班子多為醫(yī)療行業(yè)的專家，無論從意識上還是認知上不可避免會側(cè)重醫(yī)療管理方面，對經(jīng)濟管理重視不夠。但隨著醫(yī)院運營管理的深入，管理者已經(jīng)意識到經(jīng)濟管理的重要性，但是受制于專業(yè)水平背景和精力，無法開展有效的管理。因此通過總會計師的設(shè)置，可以提高經(jīng)濟管理和財務(wù)管理地位，提升專業(yè)水平，有利于提高醫(yī)院競爭力。

三、實施總會計師委派制的幾點困惑

醫(yī)院總會計師制度是改善組織治理結(jié)構(gòu)，加強醫(yī)院頂層設(shè)計，實行科學管理的有效手段，目前有內(nèi)部選拔和外部委派兩種模式。其中外部委派制總會計師與醫(yī)院之間的人身依附關(guān)系很小，保持了最大限度的獨立性。一是改變通過上級主管部門事后檢查和督導來促進管理提高的單一做法，將日常監(jiān)督和事后監(jiān)督有機結(jié)合，提升效果。二是外部監(jiān)督角色有利于客觀評價經(jīng)濟活動，獲取真實信息，一定程度上遏制了腐敗，防范了風險。雖然對總會計師委派制的優(yōu)勢形成共識，但在具體實施過程也存在一些困惑和難點，具體有：

1.角色定位問題.總會計師既要參與醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃與經(jīng)營決策活動，按照既定戰(zhàn)略計劃來執(zhí)行，使醫(yī)療服務(wù)活動全過程各環(huán)節(jié)保持高效、良性運營，更好地提高醫(yī)院綜合效益，同時還要監(jiān)督醫(yī)院執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和財務(wù)規(guī)章制度，維護財經(jīng)紀律。因此從醫(yī)院管理者角度，要全面、全過程參與醫(yī)院運營管理，但從醫(yī)院監(jiān)督者角度，還要履行監(jiān)督職責。如何把握內(nèi)部管理和外部監(jiān)督雙重角色，做到內(nèi)外責任的雙重受托，是總會計師機制中必須重點關(guān)注的內(nèi)容，具體在實際工作中容易陷入權(quán)責不清、混淆會計與審計職能的處境。

2.關(guān)系協(xié)調(diào)問題。委派制總會計師由于來自醫(yī)院外部，要逐步熟悉醫(yī)院環(huán)境，了解醫(yī)院資源和競爭優(yōu)勢以及風險，需要重點處理好與醫(yī)院院長、財務(wù)部門負責人以及相關(guān)部門人員的關(guān)系，明確工作職責和范圍，建立便捷的溝通渠道。同時總會計師作為經(jīng)濟活動的協(xié)調(diào)者，還要做好與醫(yī)院內(nèi)部各個部門的溝通，推動既定戰(zhàn)略計劃得以正確、通暢地執(zhí)行，還要注意保持與衛(wèi)生、發(fā)改、財政、稅務(wù)、金融等部門的溝通協(xié)調(diào)，為醫(yī)院營造良好的外部氛圍。如何游刃有余的建立好對內(nèi)對外關(guān)系，是保障總會計師工作質(zhì)量，提高效率的現(xiàn)實問題，直接決定日常工作開展便利以及崗位責任的落實。

3.管理手段問題。總會計師不但是經(jīng)濟決策的參與者和經(jīng)濟活動的協(xié)調(diào)者，更是醫(yī)院信息系統(tǒng)的監(jiān)控者。當前大數(shù)據(jù)環(huán)境下，醫(yī)院應(yīng)該利用信息化手段構(gòu)建管理體系，實現(xiàn)資源共享，信息傳遞暢通，提高內(nèi)部控制能力、預(yù)算管理和成本管理水平以及績效考核和經(jīng)濟分析能力，實現(xiàn)高效。總會計師應(yīng)以信息化建設(shè)為抓手，推進醫(yī)院實現(xiàn)管理信息化戰(zhàn)略，提升醫(yī)院競爭力。然而受制于管理權(quán)限、職責分工、醫(yī)院軟硬件設(shè)施、以及技術(shù)力量等原因，總會計師大多僅僅局限在與財務(wù)管理工作規(guī)范化、精細化相關(guān)領(lǐng)域，很多醫(yī)院由信息部門牽頭并具體實施信息化改造工作，使得適應(yīng)醫(yī)院整體運營的信息化建設(shè)體系全局性和前瞻性有待提高。

4.專業(yè)能力問題。醫(yī)院與其他事業(yè)單位不同，有特有的運營模式和服務(wù)要求，有專門的行業(yè)守則和制度。委派制總會計師需要有醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)工作實踐積累，熟悉醫(yī)療行業(yè)經(jīng)濟規(guī)律和政策要求，才能適應(yīng)日益多元化、集團化發(fā)展的醫(yī)院管理。特別國家醫(yī)藥體制改革以來，改革醫(yī)療服務(wù)價格、醫(yī)保支付方式，建立新的補償機制等對醫(yī)院運營造成巨大影響，關(guān)注醫(yī)改對醫(yī)院經(jīng)濟運營影響以及探索具體實施對策，是醫(yī)院經(jīng)濟運營管理重點任務(wù)。因此委派制總會計師無論從教育背景、工作經(jīng)歷，還是綜合素質(zhì)、行業(yè)內(nèi)影響力等應(yīng)該是醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)經(jīng)濟管理“領(lǐng)頭羊”，但實施過程中仍會出現(xiàn)非專業(yè)領(lǐng)域人員委派到下級醫(yī)院的情況，為總會計師制度落實的效果以及對醫(yī)院本身的促進均有較大影響。

四、相關(guān)建議和對策

1.完善總會計師選拔、聘任機制。內(nèi)部選拔和外部委派兩種模式均有利弊，具體實施哪一種模式更為有利目前業(yè)內(nèi)尚無定論。無論哪種模式，均需在總會計師條例的總體要求下，根據(jù)行業(yè)特點和醫(yī)院管理要求制定具體選拔條件和聘任流程。行業(yè)主管部門要成立總會計師相關(guān)管理機構(gòu)，根據(jù)制度建立“能者上任”的機制，并定期評估制定完善程度和可操作性，適時進行修訂。

2.細化總會計師工作指引，建立培養(yǎng)機制。按照財政部要求，大中型企事業(yè)單位總會計師素質(zhì)提升工程已于2013年啟動，但仍存在培訓內(nèi)容覆蓋面不夠?qū)拸V、課程設(shè)置仍需完善、培訓方式仍顯單一等問題。沒有后續(xù)跟蹤管理和服務(wù)，僅靠一、兩周培訓難以實現(xiàn)總會計師素質(zhì)的真正提升。同時由于屬于多行業(yè)統(tǒng)一培訓，與醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟管理工作不貼切、實操性不強等，建議衛(wèi)生主管部門出臺有針對性的管理工作指引，以及開展總會計師、總會計師后備人員相關(guān)培養(yǎng)計劃，加強跟蹤管理。

3.實行輪崗、考核和退出機制。委派制總會計師任期結(jié)束應(yīng)該根據(jù)“誰委派、誰考核”原則，充分聽取醫(yī)院和服務(wù)對象意見，綜合考慮獎懲研究確定續(xù)聘或解聘，必要時應(yīng)當納入經(jīng)濟責任審計范圍。實行輪崗制度，有利于提升監(jiān)督管理效果以及整體隊伍素質(zhì)，同時也是建立內(nèi)控機制的重要一環(huán)。

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