衛生行政部門預算績效評估體系的建構及其困難

一、政府部門預算績效評估

政府預算（Government Budget），是政府按照一定的公共政策的原則、程序編制，并經立法機構通過的年度公共資金收支計劃。政府預算，雖然形式上僅體現為具有法律效力的收支計劃文本，但在公共生活中卻擁有者更加深刻的內涵，代表著區域內不同主體對公共資源分配的協議。因此，政府及政府部門，在編制預算和執行預算時不僅要“辦眾人之事”，還必須“合眾人之意”。政府績效評估與管理最早產生于第二次世界大戰時期，為確定各政府部門應得的回報，要求政府建立一個科學的得到廣泛認可的績效評估體系以確定各部門所作出貢獻的大小。政府績效評估研究的開端以美國學者克萊倫斯·雷德（Clarence Leder）和赫伯特·西蒙（Harbert Simen）《市政工作衡量：行政管理評價指標的調查》的出版為標志。20世紀70年代，公共部績效評估開始大規模進行。財政支出績效評價（以下簡稱績效評價）是指財政部門和預算部門（單位）根據設定的績效目標，運用科學、合理的績效評價指標、評價標準和評價方法，對財政支出的經濟性、效率性和效益性進行客觀、公正的評價。在我國，公共部門既包括政府及其各部門，也包括事業單位、國有企業、官方非政府組織等實行預算管理的單位，事業單位及其他單位的預算績效評價體系和辦法一般由其主管行政機關制定。

二、湖北省衛計委預算績效評估體系的建構現狀與設想

對政府衛生支出的預算績效評價指標構建，有學者從經濟性、效率性、有效性、公平性指標四類指標入手，其中二級指標包含政府衛生支出、衛生服務可及性、衛生資源利用率、疾病保障水平、衛生服務水平、醫療服務質量、地區差異等。指標設置較為全面，但是沒有區分基本支出績效評估和項目支出績效評估，存在一定缺陷。湖北省衛生與計劃生育委員會預算績效評估包含基本預算績效評估和項目預算績效評估兩部分，本文將分為兩部分進行介紹。

1.基本支出預算績效評估指標。為了全面反映部門績效，我認為在部門預算績效評估中既要包含對結果進行的評估也要包含對過程進行的評估。過程方面，衛生系統與其他部門的指標差異不大，應筆者認為應當為湖北省衛計委為改進績效所做的各種措施，包括發布的公文的數量、舉辦相關內容學習班的次數、與改進預算績效相關的創新性措施數量、工作流程改進創新點的數量等。但為了防止湖北省衛計委為了在此項目上獲得高分而開展多次無效的工作，增加會議次數等，應當在評估中注意限制該類指標所占的權重。在行為結果方面，衛生系統預算績效目標的設置除共性指標之外還應當包含更多的行業特色。衛生行政部門作為衛生系統中掌控全局的一方，其行為應當以實現衛生系統的目標為導向，參考世界衛生組織進行衛生系統績效評價的維度，筆者認為，考筆者認為湖北省衛計委基本支出預算績效評估指標應當包含以下幾類：

1.1健康平均水平指標：世界衛生組織在進行績效評價時主要考慮的指標包括以下幾類：第一類為營養狀況：兒童生長與發育、出生體重等。第二類為疾病狀況：嬰兒死亡率、平均期望壽命、孕產婦死亡率、總死亡率等。第三類：傷殘狀況：疾病發病率、傷殘率、社會及精神幸福。這類指標數據部分可以通過衛生統計年鑒查到，但大部分需要借助衛生部每五年進行的全國衛生服務調查中的家庭健康詢問調查才能獲知，因此，筆者認為，可以在每年進行與其他部門相同的共性指標評價基礎上，每五年進行一次個性指標的評價，以反映五年間湖北省衛計委預算對于改善湖北省人口健康狀況的效果。

1.2健康水平分布：該類指標主要用來反映區域內健康公平程度，通過健康水平指標的的區域內差異反映。

1.3反應性的水平：反應性是指醫療機構對個體普遍合理的期望的認知和失當的反映，包含對個人的尊重和以病人為中心兩個方面：對個人的尊重：尊嚴、保密性、自主性。以患者為中心：關注、社會支持、基本設施、質量、病人選擇性。該部分指標大部分需要通過居民或患者滿意度調查及前后對比才能反映。

1.4反應性的分布：該類指標主要用來反映區域內反應性的公平程度，通過反應性水平指標的的區域內差異反映。

1.5衛生籌資公平性：政府財政補貼是如何分配和使用的：考察湖北省衛計委及相關部門衛生投入的最終流向和使用，是否符合公平性的要求。如初級衛生保健項目獲得的政府補貼是否達到了可以保障目標實現的水平、政府補貼在醫療與預防、城市大醫院與基層醫院之間的分配是否符合湖北省衛生事業發展和居民健康水平提高的需要。衛生服務項目和保險覆蓋了哪些人：考察湖北省醫療保險項目是否有擴大、項目覆蓋范圍是否有利于湖北省主要衛生問題的解決、覆蓋人群是否擴大，覆蓋的人群在城市和農村、老年人與青年人之間是否公平。疾病的風險是如何分擔的：湖北省在預算年度內發生家庭災難性衛生支出的比重水平、衛生費用中個人、社會和政府各自負擔的比例如何等。除此之外，筆者認為對湖北省衛計委預算評估的指標還應當包括預算年度內湖北省主要衛生問題的解決程度。例如糖尿病的發病率和患病率是否有所下降、不同地市、城鄉的發病率公平性是否提高。湖北省不同地市的醫療機構分布公平性是否得到了提高，筆者認為反映公平性的指標可以通過按經濟社會發展水平分組的相對集中指數（Relative Concentration Index，RCI）進行反映。

RCI指數取值范圍為[-1，1]，絕對值越大表明越不公平，負值表示劣勢人口組集中趨勢，正值表示優勢人口組集中趨勢。例如以各州市的GDP從低到高進行排序，計算血吸蟲病發病率的相對集中指數，若集中指數是正數則說明經濟落后州市的發病率高于經濟較發達州市，若這一指數與上年度相比縮小，則說明這一健康水平不公平狀況得到了改善。

2.項目預算績效評估指標。項目預算績效評估是部門預算績效評估的重點內容。我認為該類預算績效評估應當主要圍繞該項目目標設置。參考中央各部委制定的本行業項目預算績效考評指標，我認為應當指標框架應當設置如下：

2.1業務考評指標。立項目標完成程度：主要考評項目階段目標或總體目標的完成情況，主要是在預算年度內目標的完成程度。目標完成的可能性，根據項目實際進展情況預測項目目標實現的可能性。立項目標的合理性，主要考評立項目標設置是否客觀、科學。項目驗收的有效性，主要考評項目驗收方式的合理性、驗收機構的權威性和驗收結果的公正性等。項目組織管理水平，主要考評項目單位在實施項目過程中的組織、協調、管理能力和條件保障狀況等。項目的經濟效益。該指標在湖北省衛計委的部分項目中可以考慮，比如某個項目的實施對于區域內某疾病經濟負擔的減輕效果與程度。但考慮到衛生事業的公益性，為避免衛生部門為增加該項指標分數而多開展創收性項目，對主管機構增加創收性指標，應當盡量降低該項指標的權重。項目的社會效益。在湖北省衛計委的項目預算績效評估中，應當主要考慮某項目的開展對當地與健康相關的風俗習慣、思想觀念的改善和影響程度。比如某個健康教育與促進項目的開展是否對當地人的健康觀念產生影響、是否增強了當地居民的防病意識等。項目可持續性影響，主要考評項目的結果對項目單位以及社會經濟和資源環境的持續影響力等。

2.2財務考評指標：資金落實情況，主要考評預算執行情況、資金到位率和資金到位及時性。實際支出情況，主要考評項目實際支出構成的合理性、超支或結余情況。財務信息質量，主要考評與項目相關的財務會計信息資料的真實性、全面性等。財務管理狀況，主要考評項目單位財務制度健全性、財務管理有效性、財務制度執行狀況、財務管理人員的專業素養等。以上指標主要針對部門預算支出設置，為了保證預算績效評價的完整性，筆者認為評價還需要包含預算收入的績效評價。

三、衛生行政部門預算績效評估體系建構的困難與原因

1.衛生部門預算支出效果難以衡量。預算績效評估的難題并非衛生行政部門獨有，公共部門普遍面臨著預算績效評估指標設置的困難。對預算支出的效果進行評價是進行績效評價的前提，對各項活動的成本核算也是進行活動效率的前提。對營利性私人部門而言，其各項活動的最終目標均為實現市場占有率的擴大和利潤的提高，因此其預算支出績效評估指標較為明確簡單，可以通過利潤數據明確直觀的反映出各項支出的績效。而對公共部門而言，基本支出的效果難以量化評價，其辦公活動的成本也難以核算，效果難以衡量；公共部門的各個項目則更加偏向于實現社會效益而非利潤，而社會效益則難以衡量。以衛生行政部門而言，其項目支出多是為了實現本區域居民健康狀況的改善、居民健康觀念的增強，雖然世界上已經形成了一系列評價健康水平的指標，但是，各個指標的效度如何，如何在一次項目評價中設置不同指標所占的權重，如何設置出一個較為科學、信度效度高的評價指標模型仍然是一個難題。

2.難以確?？冃гu價指標的相關性。確?？冃гu價指標與項目績效的相關性是保證評價有效合理的前提，但是，對于公共部門的實現目標而言，其影響因素多種多樣。例如計劃生育政策實施幾十年來，我國政府部門為了控制生育率、改善居民生育觀念投入了大量的財政資金，雖然今天我國居民的生育觀念以及發生了很大變化，尤其在城市地區，少生優生的觀念深入人心。然而，生育觀念的改變影響因素多種多樣，經濟的發展、生育成本的迅速增長、城市化的迅速推進都可能帶來生育觀念的改變，并非僅由計劃生育政策和項目的開展帶來。因此，在預算績效評價中何種指標是與目標和相關性更大，應該將哪些指標納入評價指標都難以確定。

3.資料獲取經濟成本高。正如上文所述，對衛生部門而言，如果要將健康水平改善程度、健康觀念提高程度、衛生系統反應性提高程度等內容納入衛生行政部門項目預算績效評價范圍，其大部分指標就需要通過家庭健康詢問調查和患者滿意度調查才能獲得。為保證真實性、代表性這些調查需要經過嚴格的抽樣和大規模的全國性調查才能獲取。遵循預算績效評價指標選擇的經濟性指標，只有在這些資料的獲取成本小于實施績效評價的經濟收益時才能將其列入指標范圍。如何平衡資料獲取的成本與績效評價的經濟收益，如何對資料獲取的成本進行衡量都是一個難題。

4.預算收入的績效評價指標設置困難。為了保證預算績效評價的完整性，其指標設置應當同時包含預算收入和預算支出，但從我國目前的改革進程與相關文件上看，基本上都僅規定了預算支出的績效評價指標，通過文獻研究可以發現，大部分學者也僅對預算支出績效進行了研究，雖有學者提出了預算收入的績效評價指標應當納入評價范圍，卻未能提出具體的指標或框架。在推進預算績效管理的過程中應當重視預算收入績效評價指標的構建，促進預算績效評價更加完整科學。

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作者簡介：郭冰清（1998.01—）女。民族：漢，河南安陽人，武漢大學政治與公共管理學院2014級本科生，公共事業管理專業。研究方向：社會醫學與衛生事業管理。