不同透析頻率對維持性血液透析患者鈣磷代謝的影響

鈣磷代謝紊亂目前已成為維持性血液透析患者（MHD）常見的并發癥，也是引起心腦血管疾病、繼發性甲狀旁腺亢進、腎性骨病的主要原因[1]。血液透析代替腎臟的功能，排出體內產生的毒素，維持體內水電解質平衡，透析的頻率與毒素的清除息息相關，影響著MHD患者的鈣磷代謝[2]。本研究通過分析1年間本院血液透析中心MHD患者的臨床指標，旨在探討不同透析頻率對MHD患者的營養狀況和鈣磷代謝的影響。

對象與方法

一、對象

收集滁州市第一人民醫院血液凈化中心2015年9月至2016年9月期間MHD患者臨床資料，年齡18歲以上，透析齡3個月以上，性別不限，透析方式均采用Fx60高通量血液透析，透析液鈣濃度為：1.5mmol/L，每次透析時間均為4h。病例排出標準為：年齡<18歲，嚴重心功能不全、合并惡性腫瘤、合并感染、嚴重肝功能衰竭或肝硬化、梗阻性腎病、低蛋白血癥者以及有原發性甲狀旁腺病變者。符合上述標準的且資料完整的MHD患者共68例，其中男33例，年齡（54±15）歲，女35例，年齡（55±16）歲，透析齡1～11年，原發病構成見表1。

二、方法

臨床資料的收集：記錄患者的性別、年齡、透析齡、原發病等，分別收集患者開始透析及透析1年后透析前的兩次數據：血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（HGB）、尿素氮（BUN，包括透析后）、血肌酐（Scr）、血鈣（Ca）、血磷（P）、甲狀旁腺激素（PTH）、血清鐵蛋白、超濾量等。并計算鈣磷乘積、尿素清除指數（Kt/v），根據MDRD公式估算腎小球率過濾（eGFR）。根據透析方案的不同將其分為3組。A組每周透析4次，共16例：男9例，女7例；B組每周透析3次，共28例：男14例，女14例；C組每周透析2次，共24例：男11例，女13例。其中血壓>140/90mmHg的患者常規使用降壓藥；若血紅蛋白<110g/L的患者常規使用紅細胞生成素，血清鐵蛋白<200ug/L，給予口服或靜脈補鐵；血鈣<2.1mmol/L，PTH>300ng/L時，常規使用鈣劑、骨化三醇。

三、統計學方法

符合正態分布的計量資料以`x±s表示，3組間比較采用單因素方差分析，3組間均數的兩兩比較采用LSD法。計數資料采用卡方檢驗。應用SPSS 20.0軟件進行統計學分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

一、一般資料

3組患者比較，年齡、性別、透析齡及原發病的構成差異均無統計學意義（P>0.05），見表1。3組間兩兩比較，差異無統計學意義。

二、各組鈣磷代謝指標比較

基線時3組各指標差異均無統計學意義（P>0.05）；透析1年后3組患者的Ca、P、PTH差異均有統計學意義（P<0.05），而鈣磷乘積差異無統計學意義（P>0.05），見表2。基線時3組eGFR差異無統計學意義（P>0.05）；透析1年后3組eGFR差異有統計學意義（P<0.05），見表2。基線時及透析1年后各組尿素清除指數差異均無佟濟煦意義（P>0.05），詳見表2。

三、透析1年后3組間各指標兩兩比較

A組與C組間體質量、ALB、HGB、Scr、BUN、Ca、P、PTH、eGFR差異均有統計學意義（P<0.05）；B組與C組間ALB、HGB、Scr、Ca、P、PTH差異亦有統計學意義（P<0.05）；A組與B組間所有指標差異均無統計學意義（P>0.05），詳見表4。

討論

維持性血液透析患者主要表現為低鈣，其是1，25（OH）2D3產生不足或活性下降、磷儲留、PTH作用、尿毒癥毒素等的相互作用造成的[3]。磷代謝障礙主要表現為高磷血癥，其原因有：磷從腎臟的排除下降，腎小管對PTH反應下降，磷攝入過多，維生素D的應用增加了腸道對磷的吸收等[4]。本研究結果顯示，透析1年后，3組間Ca和P差異均有統計學意義，且A組、B組與C組差異均有統計學意義，A組Ca水平最高，C組最低；A組P水平最低，C組最高。這與高透析頻率可以顯著控制高磷血癥一致[5]。鈣磷乘積反映患者體內鈣磷代謝狀況，本研究結果顯示，透析1年后，3組間鈣磷乘積差異無統計學意義，可能是因為其受Ca和P相互作用的影響；3組間PTH差異有統計學意義，且A組、B組與C組差異均有統計學意義，A組水平最低，C組最高。低鈣高磷是刺激PTH釋放的主要因素，活性維生素D主要抑制PTH的釋放，高磷血癥可以影響這兩個維持平衡的機制，而PTH反過來又影響鈣磷代謝。本研究患者在常規使用鈣劑及活性維生素D3的情況下透析1年后，Ca、P、PTH差異均有統計學意義，這表明透析頻率對鈣磷代謝有重要的影響。

殘余腎功能對提高透析效果、改善營養狀態和鈣磷代謝紊亂具有十分重要的作用[6-7]。本研究中通過eGFR來觀察透析頻率對殘余腎功能的影響，結果顯示，透析1年后，eGFR在3組間差異有統計學意義，A組與C組差異有統計學意義，且每組較1年前均有所下降，A組較C組下降明顯。這也與有些研究證明低透析頻率MHD患者殘余腎功能下降速度低于高透析頻率一致[8]。尿素清除指數Kt/V是評價一次透析充分性的重要指標。本研究中，3組間Kt/V差異均無統計學意義，且3組間兩兩比較差異亦無統計學意義，說明本研究中3組患者每次透析效率基本相同。

從研究的結果來看每周透析4次及3次的患者鈣磷代謝狀況較每周2次的要好，每周透析4次與每周透析3次的患者差異不大。所以MHD患者保證每周透析3次，在鈣磷代謝方面有著重要的臨床意義。由于本研究樣本量小，結果尚有待于大樣本臨床資料進一步證實。

參考文獻：

[1]Fouque D，Kalantar-Zadeh K，Kopple J，et al. A proposed nomenclature and diagnostic criteria for protein-energy wasting in acute and chronic kidney disease[J].Kidney Int，2008，73：391-398.

[2]王海燕.腎臟病學，第三版. 北京：人民衛生出版社，2008. 1953

[3]王海燕.腎臟病學，第三版. 北京：人民衛生出版社，2008. 1925

[4]王海燕.腎臟病學，第三版. 北京：人民衛生出版社，2008. 1928

[5]FHN Trial Group，Chertow GM，Levin NW，Beck GJ，et al. Incenter hemodialysis six times per week versus three times per week[J].N Engl J Med，2010，363：2287-2300.

[6]Reddan D，Klassen P，Frankentleld DL，et al. National profile of practice patterns for hemodialysis vascular access in the United States[J].J-Am Soe Nephrol，2002，13：2117-2124.

[7]漆映輝，曲曉璐，唐詠華，等.殘余腎功能對血液透析患者鈣磷代謝的影響[J]. 臨床腎臟病雜志，2013，13：31-33.

[8]程立新，呂潔，郭玉強，等.不同透析頻率對維持性血液透析患者的殘余腎功能影響[J]. 國際移植與血液凈化雜志，2009，7：30-34.