急性心肌梗死患者特征性與護(hù)理干預(yù)效果分析

摘要：急性心肌梗死是冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死。臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解，伴有血清心肌酶活性增高及進(jìn)行性心電圖變化，可并發(fā)心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。近年來(lái)呈明顯上升趨勢(shì)。影響冠狀動(dòng)脈閉塞后遠(yuǎn)端心肌能否存活的因素有側(cè)支循環(huán)血流狀態(tài)、心肌代謝水平、其他冠狀動(dòng)脈有無(wú)狹窄和狹窄部位、狹窄發(fā)展的速度和由狹窄血管供給血液的心肌數(shù)量。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變富含脂質(zhì)的易損斑塊破裂、出血、血管腔內(nèi)血栓形成，動(dòng)脈內(nèi)膜下出血或動(dòng)脈持續(xù)性痊李，使管腔迅速發(fā)生持久而完全的閉塞時(shí)，如該動(dòng)脈與其他冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)原先未充分建立，即可導(dǎo)致該動(dòng)脈所供應(yīng)的心肌嚴(yán)重持久缺血，1 小時(shí)以上即致心肌壞死。

關(guān)鍵詞：冠狀動(dòng)脈病變；急性心肌梗死；護(hù)理

1 概況

急性心肌梗死（AMI）是指在冠狀動(dòng)脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使冠脈相應(yīng)供血部位心肌發(fā)生嚴(yán)重而持久的缺血，從而引起部分心肌缺血性壞死。常并發(fā)心律失常、心源性休克、心力衰竭，是心臟猝死的主要原因。密切觀察病情，積極搶救，有效護(hù)理是救治 AMI 患者成功的關(guān)鍵。

2 急性心肌梗死病因

常見(jiàn)誘因如下：（1）過(guò)勞。過(guò)重的體力勞動(dòng)，尤其是負(fù)重登樓，過(guò)度體育活動(dòng)，連續(xù)緊張勞累等，都可使心臟負(fù)擔(dān)加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病患者的冠狀動(dòng)脈已發(fā)生硬化、狹窄，不能充分?jǐn)U張而造成心肌缺血。劇烈體力負(fù)荷也可誘發(fā)斑塊破裂，導(dǎo)致急性心肌梗死。（2）激動(dòng)。由于激動(dòng)、緊張、憤怒等激烈的情緒變化誘發(fā)。（3）暴飲暴食。進(jìn)食大量含高脂肪高熱量的食物后，血脂濃度突然升高，導(dǎo)致血黏稠度增加，血小板聚集性增高。在冠狀動(dòng)脈狹窄的基礎(chǔ)上形成血栓，引起急性心肌梗死。（4）寒冷刺激。突然的寒冷刺激可能誘發(fā)急性心肌梗死。（5）便秘。臨床上，因便秘時(shí)用力屏氣而導(dǎo)致心肌梗死的老年人并不少見(jiàn)。必須引起老年人足夠的重視，要保持大便通暢。（6）吸煙、大量飲酒。吸煙和大量飲酒可通過(guò)誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣及心肌耗氧量增加而誘發(fā)急性心肌梗死。

3 特征觀察及護(hù)理措施

3.1 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)：心律失常是心肌梗死的常見(jiàn)并發(fā)癥，也是早期致死的主要原因，常發(fā)生于 24h 之內(nèi)，以室性心律失常最多見(jiàn)，必須正確識(shí)別各種心律失常圖形。

3.2 增加氧和能量的供應(yīng)

吸氧可改善心肌缺氧，用面罩間斷高流量吸氧 2～4d，流量為 4～6L/min，后改鼻塞吸氧，流量為 1～2L/min。吸氧是心肌梗死治療中重要措施，氧療可以緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可縮小梗死面積，因此及時(shí)有效吸氧至關(guān)重要。含有一定比例的胰島素—鉀—葡萄糖的極化液可每日滴注500ml，應(yīng)用 7～10 天能改善缺血心肌的無(wú)氧代謝，糾正心肌缺血后鉀的喪失引起的電不穩(wěn)定性，并增加心肌缺血區(qū)的能量?jī)?chǔ)備。

3.3 休息：急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息 1～2 周，減少或謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，減少心肌耗氧量。進(jìn)食、漱洗、大小便等均給予協(xié)助，盡量避免患者增加勞力，筆者認(rèn)為根據(jù)患者的病情適當(dāng)增加活動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)量以不引起心臟不適或氣短為指標(biāo)[。

3.4 溶栓的護(hù)理：早期溶栓治療（栓塞后 6 小時(shí)內(nèi)）能有效縮小梗死范圍，改善左心室功能，溶栓后最常見(jiàn)的并發(fā)癥為出血，注意觀察皮膚黏膜有無(wú)出血傾向及嘔血、便血等。觀察胸痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、意識(shí)等，判定溶栓效果，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。溶栓治療時(shí)應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)密觀察生命體征變化，備好各種搶救藥品如利多卡因、阿托品等。

3.5 便秘的護(hù)理

應(yīng)給予清淡，易消化，產(chǎn)氣少，含適量維生素及纖維素，低脂，低鹽的飲食。忌食刺激性食物，同時(shí)鼓勵(lì)患者多飲水，多吃水果，食用適量蜂蜜，并強(qiáng)制戒煙。飲食宜少量多餐，切忌過(guò)飽，以免增加心臟負(fù)擔(dān)。可給予果導(dǎo)片 0.2 克每晚服用一次，也可開(kāi)塞露通便，每次 1～2 個(gè)。可應(yīng)用加味承氣散貼敷神闕穴，每天一次，每次貼 4～6 小時(shí)，貼敷過(guò)程中間斷進(jìn)行順時(shí)針腹部按摩。

3.6 疼痛的護(hù)理：疼痛可引起血壓升高、心動(dòng)過(guò)速，從而使心肌耗氧量增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)心力衰竭、心律失常，所以疼痛時(shí)要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。嗎啡常規(guī)用量是 5～10mg靜脈注射，必要時(shí) 5～30min 重復(fù) 1 次。哌替啶常規(guī)用量是 50～100mg 肌注，必要時(shí) 1～2 小時(shí)重復(fù)注射。同時(shí)密切觀察呼吸、面色的變化。

3.7藥物治療。（1）鎮(zhèn)靜止痛。小量嗎啡靜脈注射為最有效的鎮(zhèn)痛劑，也可用杜冷丁。煩躁不安、精神緊張者可給于地西泮（安定）口服。（2）調(diào)整血容量。入院后盡快建立靜脈通道，前3天緩慢補(bǔ)液，注意出入量平衡。（3）再灌注治療。在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)開(kāi)通閉塞冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡。越早使冠狀動(dòng)脈再通，患者獲益越大。急性ST段抬高型心肌梗死患者就診后必須盡快做出診斷，并盡快做出再灌注治療的策略。持續(xù)胸痛患者若無(wú)低血壓可靜脈滴注硝酸甘油。無(wú)禁忌證的患者應(yīng)口服阿司匹林，置入藥物支架患者應(yīng)服用氯吡格雷一年，未置入支架患者可服用一月。應(yīng)用rt-PA溶栓或未溶栓治療的患者可用低分子肝素皮下注射或肝素靜脈注射3～5天。對(duì)無(wú)低血壓的患者應(yīng)給與腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)氨酶抑制劑（ACEI），對(duì)ACEI不能耐受者可應(yīng)用血管緊張素受體阻滯劑（ARB）。對(duì)β受體阻滯劑有禁忌證（如支氣管痙攣）而患者持續(xù)有缺血或心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)伴快速心室率，而無(wú)心力衰竭、左室功能失調(diào)及房室傳導(dǎo)阻滯的情況下，可給予維拉帕米或地爾硫卓。所有患者均應(yīng)給與他汀類藥物。

4 結(jié)論

①選擇適宜運(yùn)動(dòng)方式和方法。根據(jù)病情輕重、體質(zhì)強(qiáng)弱、年齡大小、個(gè)人愛(ài)好等，選擇能夠堅(jiān)持的項(xiàng)目，如步行、打太極拳等。②掌握好運(yùn)動(dòng)量，是一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題 運(yùn)動(dòng)量必須與醫(yī)生協(xié)商決定，運(yùn)動(dòng)量過(guò)小，盡管比不運(yùn)動(dòng)好，但起不到應(yīng)有作用；過(guò)大則可能有害。運(yùn)動(dòng)中若有心前區(qū)不適發(fā)作，應(yīng)立即終止運(yùn)動(dòng)。③運(yùn)動(dòng)量增加要循序漸進(jìn) 尤其出院早期運(yùn)動(dòng)量一定要適當(dāng)，根據(jù)體力恢復(fù)情況及心功能情況逐步增加運(yùn)動(dòng)量。需要再次強(qiáng)調(diào)的是，心肌梗死后每個(gè)患者的情況都不相同，運(yùn)動(dòng)康復(fù)必須個(gè)體化，必須在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行，并應(yīng)有家屬陪伴進(jìn)行。患者應(yīng)采用合理膳食（低脂肪、低膽固醇飲食），戒煙、限酒，適度運(yùn)動(dòng)，心態(tài)平衡。堅(jiān)持服用抗血小板藥物（如阿司匹林）、β阻滯劑，他汀類調(diào)脂藥及ACEI制劑，控制高血壓及糖尿病等危險(xiǎn)因素，定期復(fù)查，積極配合治療護(hù)理，保證早日康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉冬.淺談急性心肌梗死的康復(fù)護(hù)理[J].醫(yī)藥論壇雜志，2016，25（13）：70.