腎去交感神經術治療慢性心力衰竭臨床研究

摘要：目的 評估腎去交感神經術（RDN）對慢性心力衰竭的療效與安全性，探索對RDN有反應者臨床特征。方法 共有16例符合入選標準的心衰患者參與該臨床研究。在研究過程中主要評估術前及術后1年患者的臨床癥狀，血壓，實驗室指標，超聲心動圖等參數。結果 所有患者并未發生手術相關并發癥。隨訪1年發現RDN可提高LVEF，增加6分鐘步行距離，但對pro-BNP無影響。對RDN有反應組心衰患者具有更短的心衰病程。結論 RDN可安全有效的改善慢性心力衰竭患者心功能，提高患者活動耐量。同時，對于心衰患者早期行RDN術或許效果更好。

關鍵詞：腎去交感神經術；心力衰竭；有反應

慢性心力衰竭是一種由各種原因所致心肌損傷引起心臟結構和功能變化的復雜臨床綜合征，是多種心血管疾病的終末階段。交感神經過度激活在慢性心力衰竭發生和進展的過程中起著關鍵性作用[1]。既往研究提示RDN可通過去除腎動脈周圍的交感神經，從而達到降低全身交感神經系統活性的作用[2，3]。目前有多個臨床中心正在進行RDN治療心力衰竭的臨床試驗，但研究結果卻不全相同。有研究報道RDN可顯著提高左心室射血分數（LVEF），增加6分鐘步行距離[4]，但亦有研究發現RDN對LVEF及6分鐘步行距離無影響[5]。因此，本研究擬探討RDN對心衰患者療效及安全性，同時，進一步探討RDN有反應者臨床特征。

1. 資料和方法

（1）資料

納入2012年4月至2017年5月在本中心行RDN治療并完成1年隨訪的HF患者共16例，均為男性。納入標準：年齡18-75歲。NYHA功能分級II-IV級，且至少規范抗心力衰竭藥物治療3個月。EF≤45%；排除標準：急性心力衰竭，瓣膜性心臟病，缺血性心肌病，急性冠脈綜合征，腎動脈狹窄、扭曲、夾層。所有患者均需簽署手術知情同意書。

（2）方法

右側股動脈穿刺后，先行左右腎動脈造影，明確腎動脈符合手術要求（長度≥2cm、直徑≥4mm）。本中心采用冷鹽水灌注導管及射頻儀（Celcius Thermocool，Biosense Webster，Diamond Bar，California），射頻消融參數設置功率10W、溫度45℃和時間60s。自左/右腎動脈遠端第一分叉至腎動脈位于腹主動脈開口處逐點“縱向螺旋式”消融，每側消融8-12個點。術中密切監測功率、阻抗和患者對疼痛的反應。雙側腎動脈去交感神經術完成后再次行造影排除消融引起的急性腎動脈損傷（如腎動脈夾層）。術后給予拜阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg+他汀類藥物治療3月。抗心衰藥物治療同術前。

（3）觀察指標

觀察記錄患者術前及術后1年臨床癥狀、血壓、心率、腎功能、pro-BNP、心超參數和6分鐘步行距離等指標。術后半年所有患者均行中腹部CTA明確是否有腎動脈狹窄、夾層等并發癥。

（4）統計學分析

采用SPSS 24.0統計軟件分析處理所有數據，計量資料數據以（x±s）表示，兩組數據相比較采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗處理，P<0.05為有統計學意義。

2. 結果

（1）心衰患者臨床基礎特征

本文共納入16例心衰患者，均為男性，平均年齡為47.6±12.5歲，其中有9例患者合并高血壓病，5例合并糖尿病，4例合并房顫。這些患者術前NYHA分級為3.0±0.7，所有患者均進行規范化抗心衰藥物治療（其中有14例患者使用ACEI/ARB，全部患者均使用?受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮受體拮抗劑）至少3個月。術前患者基礎血壓為113.0±11.1/73.0±8.6mmHg。

（2）RDN對心功能影響

由表1可見，RDN術后隨訪1年，LVEF較術前明顯提高（30.3±6.3% VS 35.9±12.2%，P=0.020），左心室收縮末內徑（LVDs）有縮小趨勢，但無明顯統計學意義（P=0.077）。RDN對左心房內徑（LAD）、左心室舒張末內徑（LVDd）、右心房內徑（RAD）及右心室內徑（RVD）無明顯影響。

RDN可顯著提高6分鐘步行距離，且具有統計學意義（418.9±82.5m VS 474.3.9±85.5m，P=0.001）。同時，本研究發現RDN對pro-BNP無明顯影響。

（3）亞組分析

根據術前及術后隨訪1年的心超數據，將所有患者分為RDN有反應組（LVDd縮小超過15%或LVEF絕對值增加超過5%），反之則為RDN無反應組。兩組患者均為8例。由表2可見，RDN有反應組患者心衰病程（有心衰癥狀至行RDN手術時間）明顯短于RDN無反應組（1.3±0.9y VS 6.8±4.8y，P=0.016），而年齡、體重指數、是否有合并其他心血管疾病、用藥、基礎血壓、基礎心率及活動耐量（6分鐘步行距離）兩組之間并無統計學意義。

（4）安全性評估

術后隨訪1年，無體位性低血壓，腎動脈狹窄、夾層，腎功能不全等相關手術并發癥發生。

3. 討論

心力衰竭是各種心血管疾病的終末階段，嚴重心衰的5 年死亡率約為50%，5 年存活率與惡性腫瘤相仿[6]。研究發現，交感神經過度激活與心衰密切相關[7]，是各種心血管事件的獨立危險因素[8]。其與心室重構之間的惡性循環可能是心衰發生與不斷發展的基本機制。本課題組前期的動物試驗研究發現RDN可顯著降低交感神經活性，抑制RAAS系統活性，改善心室肌纖維化，提高心臟功能[9，10]。因此，心衰治療的關鍵就是阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心室重構。

Krum于2009年首次嘗試利用介入導管靶向消融腎交感神經，從而降低全身過度激活的交感神經活性，達到治療頑固性高血壓的目的[11]。隨后臨床研究發現，這項新的治療策略獨立于降壓效果外還能改善心室重構和心功能[12]。2013年Davies等[13]首次對心衰患者行RDN，發現RDN可安全有效的改善心功能，提高活動耐量。本研究對16例心衰患者行RDN術，術后隨訪1年發現RDN可顯著提高LVEF和6分鐘步行距離。但是pro-BNP并無明顯降低，具體機制尚不清楚。患者術前及術后隨訪過程中未發現手術相關并發癥。

Chen等[4]將60例心衰患者隨機分為RDN組和藥物治療組，隨訪半年后發現較藥物治療組相比，RDN可顯著提高LVEF，降低pro-BNP。Gao等[14]對14例患者行RDN，隨訪過程中亦有類似發現。但是，Hopper等[5]對39例患者行RDN后隨訪1年，發現RDN可降低pro-BNP，但對LVEF無明顯影響。與本研究結果不完全一致。因此，本研究中根據術前及術后1年隨訪的心超參數，我們將16例患者分為RDN有反應組和無反應組，并對其臨床基礎特征進行分析。亞組分析結果顯示，RDN有反應組心衰患者病史較無反應組明顯較短。而是否有合并癥、基礎血壓、基礎心率、LVEF及6分鐘步行距離等無明顯關系。心力衰竭處于逐漸進展過程中，早期心衰主要是神經體液代償階段，隨后出現心肌纖維化、心室重構等，因此，越早阻斷神經內分泌的過度激活，阻斷心室重構的惡性循環，治療效果便越好。所以，有反應組心衰患者病史較短，而無反應組心衰患者病史長。由此，我們推測對于心衰患者，越早行RDN效果可能越好。

綜上所述，RDN可安全有效的改善心衰患者心功能，提高活動耐量。對于RDN有反應的心衰患者，其心衰病史更短，這或許可以提示對于心衰患者越早行RDN，手術效果越好。本研究為單中心、非隨機對照研究，研究樣本量小，仍需要更多大規模隨機對照研究來證實。

參考文獻

1.Schlaich，M.P. Relation between cardiac sympathetic activity and hypertensive left ventricular hypertrophy[J]. Circulation. 2003，108（5）：p. 560-5.

2.Schlaich，M.P. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension[J]. N Engl J Med. 2009，361（9）：p. 932-4.