1例下頜骨骨折術后并發(fā)氣管食管瘺患者的護理

關鍵詞：下頜骨骨折；氣管切開；氣管食管瘺；多發(fā)傷；護理

下頜骨由于存在多處薄弱環(huán)節(jié)且有兩組強大的咀嚼肌附著，外傷后多出現(xiàn)嚴重移位，且常伴致命性的并發(fā)癥，需對傷員進行緊急的搶救，從而致使頜骨骨折不能及時處置而形成陳舊性骨折[1]。如伴發(fā)顱腦或胸腹部的嚴重損傷，常需通過建立人工氣道解除急性上呼吸道梗阻。人工氣道進行長時間機械通氣，在此過程中，多種因素可能導致氣管壁的損傷，造成氣管后壁與食道前壁之間的異常竇道，即氣管食管瘺。一旦發(fā)生則容易引起吸人性肺炎，且嚴重影響機械通氣，兩者均可危及患者生命。[2]我科今年發(fā)生一例下頜骨骨折術后行氣管切開并發(fā)氣管食管瘺的病例。現(xiàn)將護理報告如下：

1病歷簡介

患者，男，23歲，6日前車禍后出現(xiàn)昏迷，伴左耳撕脫出血，工友急診送至外院就診，出現(xiàn)呼吸困難，予以緊急氣管插管呼吸機輔助通氣，為進一步治療急診入我院重癥監(jiān)護室治療，外院帶入氣管插管。入院后體溫最高39.1℃，予對癥治療，醫(yī)囑予抗感染、化痰、補液、消腫、激素治療。拔除氣管插管兩次，每次拔除后即刻出現(xiàn)上氣道梗阻表現(xiàn)，插管時可見會厭腫脹明顯，行氣管切開術。病情穩(wěn)定后因下頜骨骨折轉口腔頜面外科，在全麻下行下頜骨骨折切復內(nèi)固定+頜間牽引釘植入+帶蒂復合組織瓣轉移修復，術后第一天恢復良好，更換金屬套管后嗆咳明顯，鼻飼流質(zhì)時尤甚，查體見患者氣管套管通暢，堵管不能發(fā)音，嘶啞明顯，呼吸困難，堵管失敗，咽喉部螺旋CT平掃示氣管食管瘺。術后20天患者一般情況可，恢復良好，予出院。

2護理

2.1 抗感染的護理患者術后出現(xiàn)氣管食管瘺，控制感染是保證瘺口自然愈合的重要因素[3]。①予鼻飼流質(zhì)，鼻飼時抬高床頭30°～45°，減少胃內(nèi)容物經(jīng)瘺口返流至呼吸道。術后第三天時，患者每次鼻飼時均坐起，結束后在病區(qū)內(nèi)散步半小時，嗆咳現(xiàn)象明顯減少。②據(jù)研究，氣管切開導致氣管食管瘺與患者的營養(yǎng)狀況呈正相關，所以加強營養(yǎng)也是促進瘺口愈合的條件[3]，予高熱量、高蛋白、高維生素流質(zhì)。③保持氣道濕潤，控制室溫在18～20℃，濕度60%～70%，滅菌注射用水5ml/h持續(xù)氣道濕化。④吸痰、翻身，吸痰時動作應輕柔，減少瘺口處的刺激，使糜爛破潰處的粘膜能自行修復。患者痰多，經(jīng)多次指導有效咳嗽，痰液大多能自行咳出，減少了吸痰次數(shù)，進而減少對瘺口的刺激。⑤遵醫(yī)囑予頭孢美唑鈉抗感染治療，并做好用藥評估。⑥保持室內(nèi)空氣新鮮，一日通風兩次，每次至少30min，限制陪客人數(shù)。⑦嚴格無菌操作，勤洗手，拔除導尿管前每日一次會陰護理。⑧觀察口內(nèi)、口外傷口有無紅、腫等異常，保持傷口敷料清潔干燥。

2.2 呼吸道的護理 ①保持氣切套管的通暢，用小氧氣面罩5l/min吸氧，同時也可防止異物進入。術后第一天更換金屬套管試堵管，患者出現(xiàn)明顯呼吸困難，堵管失敗。②嚴密觀察氣切口有無滲血，觀察患者呼吸情況，以防窒息。③囑家屬自備濕紙巾，切勿用普通衛(wèi)生紙，以防衛(wèi)生紙浸濕后被吸入氣切口內(nèi)。

2.3預防深靜脈血栓的護理 患者外傷后，血液處于高凝狀態(tài)，根據(jù)病情落實肢體主動運動和被動運動，以促進血液循環(huán)，預防栓塞。①指導家屬可予按摩臀部、腰背、肩部以及四肢。每日行雙下肢的氣壓治療，一次30min。②指導患者臥床時抬臀運動，四肢的主動運動。每日行腹部順時針環(huán)形按摩，每次2～3min，每天3～5次[4]。③術后第八天，患者已能在家屬協(xié)助下下床活動，每天病區(qū)內(nèi)活動3次，一次至少30min，患者完成活動量后無不適。④密切觀察病情及生命體征變化，如突然出現(xiàn)呼吸困難、胸痛、咳嗽、恐懼感等癥狀時，需警惕肺栓塞的可能，立即報告醫(yī)生。

2.4 口腔護理 患者術后出現(xiàn)低蛋白血癥，全身營養(yǎng)狀況差，抵抗力差，并且不能經(jīng)口進食，導致口腔自潔能力下降，特別是行頜間牽引后，細菌容易繁殖，并且局部組織水腫，靜脈回流不暢易出現(xiàn)創(chuàng)口感染，所以口腔護理對促進創(chuàng)口愈合和骨折愈合起關鍵的作用。[5]①護士每日用生理鹽水做口腔護理bid，及時清除口內(nèi)分泌物及血痂。②術后第一天頜間牽引，指導患者加強漱口，濃替硝唑含漱液2ml+涼開水50ml漱口qid。③經(jīng)口少量間斷喂水。

2.5 心理護理 患者因突發(fā)意外交通事故入院，突如其來的打擊易讓患者及家屬產(chǎn)生負面情緒，以及外傷造成患者咀嚼功能障礙，影響外觀引起的焦慮、煩躁等消極情緒易給患者帶來極大的痛苦以及產(chǎn)生不必要的醫(yī)療糾紛，所以從始至終的心理干預極有必要。①入院第一天，責任護士對其進行醫(yī)院環(huán)境的初步熟悉，向其做好自我介紹以及主管醫(yī)生的介紹，增加親近感，減輕患者孤單的情緒以及陌生感。②詳細做好疾病相關的宣教，讓患者及家屬對疾病有一定的了解。③護士耐心解答患者的疑問，提高患者對護士的信任感。④鼓勵家屬用積極樂觀的心態(tài)面對患者，多與患者進行溝通。

3 小 結

下頜骨骨折多為突發(fā)事故，患者無心理準備，圍手術期的心理護理尤其重要。且患者術后進食、咀嚼、語言等生理功能發(fā)生障礙，術后的口腔護理、飲食護理、功能訓練降低了術后顳下頜關節(jié)紊亂和關節(jié)僵直的發(fā)生，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，恢復了良好的形態(tài)和功能，促進患者早日康復。

參考文獻：

[1]曾劍友，楊紅，鄒宏藝，董海平，張培勇.102例陳舊性下頜骨骨折治療的臨床分析[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2014，30（8）：501-502.

[2]盛志勇，胡婧亭.人工氣道所致氣管食管瘺的原因及救治措施探討[J].江西醫(yī)藥，2016，51（5）：431-432.

[3]朱彥玲，王冬梅.1例機械通氣導致氣管食管瘺患者的護理[J].中國老年醫(yī)保健醫(yī)學，2016，14（3）：88-89.

[4]陳純柳，許倩茹，梁煜程.床上操對氣管切開患者術后恢復的效果觀察[J].護士進修雜志，2013，28（9）：831-832.

[5]董琴.下頜骨骨折的圍手術期循證護理體會[J].中外醫(yī)學研究，2015，13（3）：91-92.