無痛胃鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張的護理配合及體會

摘要：目的：評價無痛胃鏡下硬化劑治療食管靜脈曲張的重要性和療效方法：于2014年1月～2015年9月應用丙泊酚對30例食管靜脈曲張的患者進行麻醉后硬化劑治療，共48例次，術中觀察心率、血氧飽和度等情況，術后記錄患者的各種不適，并隨訪6個月了解食道靜脈曲張治療后減輕、消失情況；結果：30例患者共硬化劑治療48例次，其中術中8例次出現惡心、輕微躁動，2例次出現心率、血氧飽和度下降，經相關處理后恢復不影響繼續治療；術后8例出現不同程度的胸骨后疼痛，2-3天可緩解。隨訪6個月內再發出血2例，經再次硬化治療未再出血。所有患者經硬化劑治療后均可顯著減輕，部分患者達到基本消失，所有患者均未發生穿孔，食管狹窄等并發癥。結論：無痛胃鏡下行硬化劑治療食管靜脈曲張安全性好，療效佳，值得臨床推廣。

關鍵詞：無痛胃鏡，硬化劑，食管靜脈曲張，護理配合

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓患者的最常見并發癥，同時也是肝硬化患者最主要的致死因素之一。食管靜脈曲張破裂出血患者，往往出血量大，病情兇險進展快如不及有效處理，往往危及生命。隨著內鏡治療技術的發展，經內鏡直視下注射硬化劑預防或治療食道靜脈曲張破裂出血廣泛應用于臨床【1】，已取得較好的療效。但由于普通胃鏡治療時患者存在嘔吐反射，頻繁嘔吐會造成視野晃動，較難控制扎針深度，增加治療風險且一次硬化治療難以消除曲張靜脈，需多次硬化治療，而多次治療患者又易產生恐懼心理，更加重患者的反應，為了減輕患者的痛苦，提高治療的成功率，減少術后并發癥，我院自2014年1月∽2015年9月應用丙泊酚靜脈麻醉，對30例食管靜脈曲張的患者行硬化劑治療，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組30例患者中，男22例，女8例，年齡33～78歲，平均53.4歲；患者經臨床確診為肝硬化失代償期并均伴有食道靜脈曲張。曲張程度按國內標準分為【2】：輕度1例，中度3例，重度26例。本組患者均為近期內大量出血和反復上消化道出血。

1.2 方法 治療時患者取左側臥位，連接心電監護儀，予氧氣3L/min吸入，建立靜脈通路。急性出血患者經補液、止血、輸血等治療病情穩定后治療，麻醉師根據患者情況推注丙泊酚，待睫毛反射消失后，醫師進鏡觀察靜脈曲張情況，然后自食管下段，齒狀線上方開始注射，每個點6-10ml，根據靜脈曲張程度酌情增減，總量不超過40ml。如活動性出血不易觀察出血點時，可先用8%去甲腎上腺素沖洗，看到出血點后再注射硬化劑。對于出血量較大者可用鏡身或氣囊壓迫止血再行硬化劑注射治療。一般注射3-4次為1個療程。

2 結果

本組30例食管靜脈曲張患者，接受硬化劑治療共48例次，其中8例次術中出現惡心、輕微躁動，稍微加快丙泊酚推注速度后反應消失；2例術中出現心率、血氧飽和度下降，立即停止推注丙泊酚，暫停操作，對癥處理后完成治療。術后8例次出現不同程度胸骨后疼痛，2-3天后緩解。隨訪6個月內發生再出血2例，該2例患者經二次硬化劑治療后未再出血，余28例靜脈曲張程度均顯著減輕，部分患者達到基本消失。所有患者均未發生穿孔、食道狹窄等并發癥。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 患者準備 術前向患者解釋硬化劑治療的目的、方法、注意事項，解除其顧慮，取得配合。觀察患者全身情況和生命體征，如有失血性休克或肝性腦病者需糾正后才能進行硬化劑治療。同時完善肝、腎功能、凝血酶原時間、血型、心電圖檢查，并囑患者禁食8h，禁水4h。建立靜脈通道，術前半小時遵醫囑注射解痙劑丁溴東莨菪堿。

3.1.2 器械及藥品準備 奧林巴斯Olympus260胃鏡和硬化專用注射針，氣管插管用物，心電監護儀，氧氣，吸引器，硬化劑：聚桂醇注射液，麻醉藥品：丙泊酚，急救藥品：鹽酸腎上腺素、可拉明、洛貝林、阿托品等。

3.1.3 心理護理 食管靜脈曲張破裂出血患者病程長，多有反復出血，部分是近期大出血，加之患者對麻醉、硬化劑治療不了解，易產生焦慮及恐懼心理，擔心自己有生命危險。因此術前護士應詳細講解此治療方法的目的、步驟及有效性，靜脈麻醉的安全性，并請已行相同手術患者現身說法，消除患者焦慮、恐懼心理，積極配合治療。同時由患者及家屬簽訂內鏡下治療知情及麻醉知情同意書。

3.2 術中配合

3.2.1 呼吸道及生命體征的管理，患者取左側臥位，下頜抬起，保持呼吸道通暢，術中密切觀察患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。本組患者中有2例在注射時發生心率、血氧飽和度下降，予暫停操作及停用丙泊酚，同時給予靜脈推注阿托品及清除口咽分泌物及高流量吸氧后，患者心率、血氧飽和度恢復正常，順利完成操作。本組患者無發生術中大出血，窒息等。

3.2.2 加強術中護理配合是保證治療順利完成的重要環節。

3.3 術后護理

3.3.1 觀察麻醉是否清醒，并用吸引器吸凈口腔分泌物，保持呼吸道通暢。術后嚴密觀察病情，繼續監測血壓、脈搏、呼吸及血氧飽和度的變化。

3.3.2 囑患者絕對臥床24-48h，暫禁食。24h后無出血方可進溫涼的流質逐漸過度為半流質、軟食，忌刺激性食物及酗酒。1周后逐漸開始床邊活動，避免突然劇烈運動或疲勞誘發出血。

3.3.3 應密切觀察有無嘔血，黑便等，注意有無并發癥發生，常見的并發癥包括：遲發性出血、潰瘍、穿孔、狹窄等。如有發生應立即通知醫生及時處理。

3.3.4 本組8例患者術后均有不同程度胸骨后疼痛，經及時用藥和護理，2-3天逐漸緩解。

4 討論

晚期肝硬化的患者常死于肝硬化的并發癥，其中食管靜脈曲張破裂出血為肝硬化最常出現的并發癥。也是主要的死亡原因之一。胃鏡下對食管靜脈曲張破裂出血行硬化劑治療，通過注射硬化劑可以增厚靜脈管壁；形成靜脈內血栓；靜脈周圍粘膜凝固壞死形成纖維化，增強靜脈的覆蓋層，從而防止靜脈曲張破裂出血，大大減輕患者創傷，迅速緩解臨床癥狀。因此我們認為硬化劑治療可有效防治靜脈曲張破裂引起的出血。而丙泊酚作為一種靜脈麻醉藥起效快，作用時間短，具有鎮靜、催眠、止痛、抑制胃腸平滑肌的收縮作用，所以應用丙泊酚麻醉可以提高治療成功率，縮短治療時間，效果肯定。充分的術前準備（術前心理護理、用物及患者的準備）和熟練的術中配合是治療成功的關鍵；術后病情觀察，合理飲食管理，健康指導對減少并發癥及預防再出血的發生有著極其重要的意義。

參考文獻：

【1】余喜梅.食管癌患者同步放療及化療的營養支持及護理【J】.基層醫學論壇，2011，15（12）：335-336.

【2】葉任高.內科學【M】.第5版.北京：人民衛生出版社，2001：460.