CT動態隨訪在艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎診斷及治療中的價值

摘要：目的 探討在艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎診斷及治療中CT動態隨訪的價值。方法 回顧性分析2013年1月～2016年11月我院收治47例經臨床確診的艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者的影像資料。結果 首次CT掃描影像表現主要征象為磨玻璃影，網格樣、網織結節影、索條影，實變影，支氣管雙軌征，肺氣囊，月弓征，縱膈、肺門淋巴結腫大，胸腔積液，氣胸、縱膈氣腫等。動態復查CT掃描：33例治療后復查，肺內病灶明顯吸收、好轉。7例呈現病灶先增多后吸收好轉。5例出現進行性加重。3例治療后明顯吸收、好轉，3w-8w后肺野內出現新發病灶。結論 艾滋病合并卡氏肺孢子菌肺炎患者，影像學主要表現為磨玻璃影，病變發展不同階段表現各異，CT掃描并行動態觀察，對疾病的診斷及治療后變化觀察具有重要意義。

關鍵詞：獲得性免疫缺陷綜合征；卡氏肺孢子菌肺炎；體層攝影術；X線計算機

艾滋病（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS）最常見的并發癥是肺部機會性感染，卡氏肺孢子菌肺炎（Pneumocystis carinii pneumonia，PCP）是最常見的機會性感染，約占AIDS機會性感染的60%-85%[1，3]。

一、資料與方法

1.1一般資料：2013年10月～2016年11月經臨床確診的47例AIDS合并PCP患者。其中男性40例，女性7例。年齡22～63歲，中位年齡32歲。主要傳播途徑：性傳播38例；血液傳播6例；感染途徑不詳3例。臨床癥狀主要表現為：發熱，乏力，咳嗽，咳痰，氣促，進行性呼吸困難，胸痛，消瘦等。艾滋病診斷標準參照中華醫學會制定的《艾滋病診療指南（2011）》[2]。全部病例均經病理、病原學檢查或試驗性抗PCP治療證實。

1.2 掃描方法：使用日本東芝公司16層螺旋CT機，患者取仰臥位，掃描范圍從肺尖至膈底。所有患者均經過2～4次CT掃描。所有圖像資料經2位高年資醫師閱片意見一致后做出診斷。

二、結果

2.1.首次CT掃描 病變分布及主要觀察影像表現征象

病灶分布情況：本組47例患者，病灶以磨玻璃表現最多見，47均可見此征象，42例全肺葉見磨玻璃影，4例3個肺葉，2例3個肺葉見磨玻璃影。病灶影像表現征象：磨玻璃影47例（100%），網格樣、網織結節影、索條影31例（65.9%），實變影22例（46.8%），支氣管雙軌征14例（29.8%），肺氣囊9例（19.1%），月弓征12例（25.5%），縱膈、肺門淋巴結腫大3例（6.4%），胸腔積液3例（6.4%），氣胸、縱膈氣腫2例（4.2%）。

2.2動態復查CT掃描

5例行2次CT掃描，32例行3次掃描，7例行4次，3例行5次CT掃描，33例治療后復查，肺內病灶明顯吸收、好轉。7例呈現病灶先增多、增重后吸收好轉。5例出現進行性加重。3例治療2w-4w后明顯吸收、好轉，3w-8w后肺野內出現新發病灶，結節影，空洞影，肺門淋巴結腫大等征象，痰涂片抗酸桿菌陽性。

三、討論

國內外多數研究顯示[1，3]AIDS合并PCP感染時，影像學主要表現為磨玻璃影、網格樣、網織結節影、索條影，片狀實變影，實變影，支氣管雙軌征，肺氣囊影，月弓征等影像學表現。其相應的病理基礎為肺孢子菌滋養體破壞Ⅰ型肺泡上皮細胞的細胞膜，使細胞壞死及毛細血管通透性增加。Ⅱ型肺泡上皮細胞增生，修復損傷的肺泡毛細血管膜，肺間質內巨噬細胞、漿細胞、淋巴細胞增生，引起間質改變[3]。

本組研究中顯示影像學表現與此病理基礎相一致，47例患者均表現為不同程度的磨玻璃影，與肺泡腔內充盈蛋白樣液體相關，16例表現為單純磨玻璃影的患者，經抗PCP治療2w后復查，病灶明顯吸收、好轉，可能與感染早期Ⅰ型肺泡上皮細胞的細胞膜受損，毛細血管通透性增高，肺泡腔內充盈蛋白樣物質，而肺間質未明顯受累，治療后損傷修復較快有關。本組中31例患者，影像學表現除磨玻璃影外，出現網格樣、網織結節影、索條影等間質受累表現時，及實質、間質均受累表現為肺實變時，病灶吸收過程明顯減慢。支氣管雙軌征，與實變影致血管受牽拉擴張有關。肺氣囊常為滲出物質阻塞細支氣管、肺泡管形成活瓣作用，導致氣體潴留，肺實質未受明顯損害。本組9例患者出現此征象，肺氣囊腔經過治療肺組織可完全恢復正常，表明肺氣囊的形成引起肺實質損害小。月弓征表現為雙肺近胸膜處呈月弓樣少磨玻璃影區。較多文獻認為磨玻璃影內肺氣囊形成及月弓征是診斷PCP較特異征象[3]，而本組中這兩種征象發生較低，可能與病變進展的不同階段有關。縱膈、肺門淋巴結腫大，胸腔積液，氣胸、縱膈氣腫等并發癥為較少見征象。

本組3例PCP患者，早期抗PCP治療后效果良好，復查CT后病灶明顯吸收好轉，治療3w-8w后，出現不同程度發熱、咳嗽等癥狀，再次行CT掃描時，肺野內出現新發病灶，表現為多發小結節灶、小空洞影、縱膈、肺門淋巴結腫大等表現，痰涂片找到抗酸桿菌，抗結核治療后病灶吸收、好轉。因此，AIDS患者由于其免疫功能低下，易合并各種機會性感染。本組3例患者均在CT動態復查過程中發現其新發病灶，為疾病準確診斷，及時治療提供了有效的依據。

AIDS患者合并PCP感染時，由于疾病處于不同階段時影像學表現各不相同，磨玻璃影為PCP最常見的影像學表現，當合并有間質改變及肺氣囊、月弓征等較特異性表現時，進一步提示PCP感染的可能。當影像表現不典型時，試驗性治療后CT復查為診斷PCP較有效的檢查手段，同時動態CT復查為及時了解疾病療效及進展情況提供重要依據。

參考文獻：

[1] 李盛祥，朱章萍，劉軍，等.艾滋病合并卡氏肺囊蟲肺炎的胸部影像學特征[J].南華大學學報（醫學版），2009，37（1）：99-100.

[2]中華醫學會感染病學分會艾滋病學組 .艾滋病診療指南（2011版）[J].中華臨床傳染病雜志，2011，29（10）：629-640.

[3]史恒瑞，趙建民，江銘.艾滋病患者卡氏肺囊蟲肺炎的影像學表現[J].實用放射學雜志，2005，21（5）：484-486.

作者簡介：吳吉麗，女，漢族，碩士，主治醫師，1971年12月出生，郵箱：wujili9797@163.com