淺談高血壓的治療策略

摘要：高血壓是腦卒中和冠心病發病的重要因素，降壓治療可降低心血管的發病率和死亡的危險，收縮壓降低10-20mmHg或舒張壓降低5-6mmHg，可以降低腦卒中發生率35-40%，心肌梗塞發生率20-25%，心力衰竭發生率50%。

關鍵詞：高血壓治療

高血壓的治療應緊密結合高血壓的分級與危險分層，全面考慮患者的血壓升高水平、并存的危險因素、臨床情況以及一級靶器官損害，確定合理的治療方案。

1.高血壓治療的目標值

一般高血壓人群降壓的目標值<140/90mmHg；糖尿病及腎病的高血壓患者的目標值為<130/80mmHg，因為這些患者危險性更大；老年高血壓患者收縮壓<150mmHg，因為大多數臨床試驗發現，這部分患者存在較重的大動脈硬化，在多種聯合用藥方案下血壓能夠控制<140/90mmHg的非常少，因此將這部分患者的血壓目標值定在這個水平，但如果可能，應當盡量將其收縮壓降至病人能夠耐受的<140mmHg。（1）

2.高血壓的非藥物治療包括：控制體重超重或肥胖是血壓升高的最危險因素；合理膳食提倡食用低鈉低脂低膽固醇飲食，多攝入富含鈣和鉀食物；堅持運動高血壓患者應根據自己的具體情況制定合理的活動計劃；保持心理平衡、可防止情緒失調，有助于高血壓恢復正常（2）。

3.高血壓的藥物治療應用原則：小劑量：初始治療時應采用較小的有效治療劑量；盡量應用長效制劑：盡可能使用一天一次給藥而有持續24小時降壓作用的長效藥物；聯合用藥：以增加降壓效果又不增加不良反應；個體化：根據患者具體情況和耐受性選擇適合患者的降壓藥物。高血壓是一種終身性疾病，一旦確診后應堅持終身治療（3）。

4.高血壓藥分五大類即利尿劑、β受體阻滯劑、鈣通道拮抗劑（CCB），血管緊張素抑制劑（ACEI）和血管緊張素二受體阻滯劑（ARB）（4）。

4.1利尿劑：臨床試驗發現小劑量應用有噻嗪類利尿劑比大劑量更能明顯降低腦卒中和冠心病的發生和逆轉左心室肥厚且對糖、脂肪、電解質代謝無不良影響。吲達帊胺作為非噻嗪類利尿藥，除利尿作用外還有鈣拮抗作用，降壓溫和，療效確切，對心臟有保護作用。對糖、脂質代謝無不良作用，為一長效理想降壓藥。

4.2β受體阻滯劑適用于各種不同嚴重程度高血壓，尤其是心律較快的中、青年患者或合并心絞痛患者，對老年人高血壓療效相對較差。雖然糖尿病不是使用β1阻滯劑的禁忌證，但它增加胰島素抵抗，還可能掩蓋和延長降糖治療。

4.3鈣通道阻滯劑主要有三類以血管選擇性最強的二氫吡啶類應用最多，用于治療高血壓和冠心病，取得良好效果。1999年國際高壓學會公布的高血壓治療指南指出對所有高血壓各亞組病人鈣拮抗劑均能有效降壓，且耐受性好，在老年高血壓患者中有預防腦卒中的益處。最好使用長效鈣拮抗劑而避免使用短效制劑。

4.4血管緊張素轉換酶抑制劑具有較強的降壓作用，能逆轉血管壁、心臟的不良重塑，恢復其結構和功能。并能改善胰島素抵抗，對糖、脂肪等代謝無不良作用。

4.5血管緊張素二受體抑制劑 MOSES研究顯示，ARB通過阻斷血管緊張素II受體，即使在血壓下降幅度略

5.特殊人群的降壓治療

5.1老年人老年人收縮壓是冠心病、心衰、腦卒中、晚期腎病總病死率的危險因子，收縮壓升高比舒張壓升高更危險。對單純收縮壓升高患者，首選長效鈣拮抗劑，其次為ACEI。老年人將收縮壓<140mmHg以下較困難，中國高血壓防治指南建議老年人高血壓的收縮壓目標為<150mmHg.合并前列腺肥大者可優先使用a阻滯劑，但應注意治療后出現的體位性低血壓。

5.2冠心病降壓對冠心病患者肯定有好處，但要避免降壓過快而引起反射性心動過速、交感神經緊張。此類患者首選β受體阻滯劑與長效鈣拮抗劑。高血壓患者合并左心室肥厚，發作心絞痛不一定有冠狀動脈狹窄，是因心肌氧供需失衡，穩定性心絞痛首選β受體阻滯劑或長作用鈣拮抗劑或ACEI；急性冠脈綜合癥時選用β受體阻滯劑和ACEI；心梗后病人用ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（5）。

5.3心力衰竭大約2/3的心力衰竭的患者有高血壓既往史或現病史，高血壓可促使收縮壓和舒張壓功能不全，參與心力衰竭的發生，降壓治療可降低心力衰竭的危險性。ACEI可預防心力衰竭的發生，減少病死率。

5.4糖尿病高血壓 ACEI是首選藥物，它能減慢腎病進展。若ACEI不適合應則考慮ARB。

5.5慢性腎病所有CCB與ACEI都有腎臟保護作用。血壓應<130/85mmHg，若蛋白尿≥1g/d的目標血壓應為<125/75mmHg.在腎功不全患者首先ACEI，特別是雙通道排泄的，應從小劑量開始，密切觀察腎功能變化。若內生肌酐清除率<30ml/min，一般不用ACEI。

5.6妊娠妊娠高血壓一般定義為絕對血壓升高（140/90mmHg或更高）或妊娠期前或妊娠前三個月血壓水平升高（收縮壓升高≥25mmHg.和/或舒張壓≥15mmHg）。血壓≥170/110mmHg時應加以治療，現用于緊急降低妊娠高血壓的藥物時硝苯地平、肼苯達嗪、拉貝洛爾。用于長期治療妊娠高血壓的藥物包括β受體阻滯劑（用于整個妊娠期，但可伴有胎兒發育遲緩）、甲基多巴、哌唑嗪，肼苯達嗪、硝苯地平等。一般妊娠期間避免使用的藥物包括ACEI、血管緊張素II受體拮抗劑、利尿劑。

參考文獻：

[1]《中國高血壓患者自我管理標準手冊》中國高血壓聯盟著[M] 輕工業出版 2008年06月 23～25.

[2]王馨，自惠芙，馬克敏，高血壓防治相關知識對患者血壓控制狀況的影響[J].中華流行流學雜志，2003，24（12）：1082.