急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術的體會

摘要：目的：探討腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療急性膽囊炎的療效及手術價值。方法：回顧分析為99例急性膽囊炎患者行LC的臨床資料，其中男66例，女33例，發病時間9h～5d，均采用四孔法施術。結果：90例成功完成LC，9例中轉開腹，中轉率9.09%。手術時間25～150min，無并發癥發生，術后愈合良好，患者均痊愈出院。術后病理證實為急性單純性膽囊炎55例、化膿性膽囊炎33例、壞疽性膽囊炎11例。86例獲得隨訪，隨訪3～36個月，無嚴重并發癥發生。結論：LC具有患者創傷小、疤痕小、術后康復快等優點，對于膽囊良性病變優勢較大。急性膽囊炎患者應積極選擇手術治療，尤其逆行切除術，手術安全、可靠，適于發病72h內的患者；對于發作時間較長的患者，也應根據患者實際情況及術者經驗綜合評估、分析。

關鍵詞：膽囊炎，急性；膽囊切除術，腹腔鏡；病例報告

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）因具有創傷小、疤痕小、術后康復快等優點，深受患者歡迎，隨著腹腔鏡技術的日趨成熟，LC的指征已接近開腹手術，成為外科治療膽囊良性疾病的金標準。急性膽囊炎由于膽囊充血、水腫，與大網膜、橫結腸及周圍組織的粘連，尤其膽囊三角（calot三角）粘連、肝外膽管及周圍組織的水腫，導致局部解剖關系不清，分離易出血、視野模糊等，增加了膽道損傷的幾率，曾被列為LC的禁忌證或相對禁忌證。但隨著腹腔鏡的普及，術者手術經驗的積累、技術水平的提高，LC已成為有經驗醫生治療急性膽囊炎的常規術式。2010年5月至2016年12月我院共為99例急性膽囊炎患者施行LC，效果良好。現報道如下。

1資料與方法

1.1 臨床資料 本組99例患者中，男66例，女33例；35～79歲。主要癥狀：有右上腹疼痛病史，右上腹壓痛及Murphy征陽性，無鞏膜黃染；發病時間9h～5d。65例血WBC10～20×109/L，17例超過20×109/L，17例WBC低于10×109/L。B超檢查示76例膽囊壁厚3～5mm，23例>5mm，均有膽囊腫大、有滲出、雙邊征，79例有膽囊結石。23例發病24h內行LC，51例24～72h行LC，16例72～5d行LC。

1.2 手術方法 均氣管插管靜吸復合麻醉，常規建立CO2氣腹，壓力維持在13～15mmHg，手術均采用四孔法，用電凝鉤、超聲刀分離膽囊與膽囊床、大網膜的粘連，采用逆行切除的方法至膽囊頸部，仔細解剖Calot三角，尤其注意膽囊后三角的粘連，注意有無迷走膽管，解剖清楚后，再處理膽囊管、膽囊動脈，對于粘連嚴重者可保留膽囊頸部并放置引流管，切除膽囊后小網膜孔常規放置引流管，檢查結腸、十二指腸、膽總管無損傷，縫合穿刺孔，結束手術。術后使用頭孢菌素、奧硝唑5～7d。

2 結果

90例成功完成LC，9例中轉開腹，中轉率9.09%。手術時間25～150min，無并發癥發生，術后愈合良好，患者均痊愈出院。術后病理證實為急性單純性膽囊炎55例、化膿性膽囊炎33例、壞疽性膽囊炎11例。86例獲得隨訪，隨訪3～36個月，無嚴重并發癥發生。

3 討論

3.1 手術時機 目前對于無并發癥的急性膽囊炎患者何時手術為宜仍存有爭議，一般認為，膽囊炎急性發作72h內與72h后施行LC的并發癥、中轉開腹率差異有統計學意義，選擇72h內行LC至關重要。急性發作已超過72h，由于局部組織水腫嚴重，Calot三角解剖不清，手術難度高，術后并發癥多，故應盡可能保守治療，爭取在炎癥消退后6～12周再擇期手術。但時間并非是手術時機的絕對指標，由于患者存在個體差異，因此針對不同的患者需有不同的治療方案，本組大于72h的病例16例，6例中轉開腹，占37.5%。雖然膽囊炎急性發作期持續的時間與手術時機有直接關系，但由于個體差異、醫院條件尤其術者手術經驗等因素的影響，也很難以一般的原則決定所有患者的手術時機。應根據是否反復發作史、患者體征及以上所述綜合考慮，本組發病時間超過72h的患者中6例術后證實為單純性膽囊炎，其手術操作難度不大，因此發病時間不一定與病理變化成正比，但對于急性膽囊炎伴有穿孔、合并腹膜炎、膈下膿腫，甚至出現黃疸、胰腺炎等表現的患者不能行LC已達成共識。

3.2手術技巧 全組均采用逆行切除的方法，這樣可最大程度地避免膽總管的損傷。膽囊管的處理：特殊類型膽囊炎的病理變化是醫源性膽管損傷損傷的原因之一，而急性膽囊炎由于炎性滲出，術中易致膽道損傷，由于Calot三角水腫、粘連，膽總管水腫等，容易損傷膽總管。全組均選擇逆行切除膽囊，以防止牽拉Calot三角造成副損傷，自膽囊底部用電凝鉤或超聲刀切開漿膜，對于膽囊與肝組織附著面較廣且粘連致密，膽囊壁壞疽者，可保留部分黏膜并電灼，以滅活黏膜組織，再分離Calot三角，處理膽囊管。對于高齡、有心血管疾病不能耐受開腹手術者，膽囊造瘺即可，本組15例化膿壞疽嚴重，且Calot三角粘連解剖困難，采用剔除黏膜保留頸部的膽囊部分切除術，切除大部膽囊后，膽囊頸部用1-0可吸收線進行荷包縫合，放置一根14～16F尿管，術后12～15d造影無異常，拔除引流管，這樣瘺管閉塞后不容易形成膽囊管殘留綜合征，而一期閉合膽囊頸部或膽囊管，由于有黏膜、沒形成瘺管，容易發生膽囊管殘留綜合征。因此敞開膽囊管作必要的引流是必要的。

3.3 膽囊后三角及膽囊動脈的處理 膽囊動脈變異較大，但多位于膽囊后三角內，解剖分離至膽囊后三角時，應仔細辨認條索狀組織，確定有無迷走膽管，如有則用Hem-o-lok夾閉，膽囊動脈則用Hem-o-lok夾閉或超聲刀切斷，切忌用電凝鉤盲目切斷，以防引起出血。

總之，LC具有患者創傷小、疤痕小、術后康復快等優點，對于膽囊良性病變優勢較大。急性膽囊炎患者應積極選擇手術治療，尤其逆行切除術，手術安全、可靠，適于發病72h內的患者；對于發作時間較長的患者，也應根據患者實際情況及術者經驗綜合評估、分析。