藥物洗脫支架內(nèi)早期血栓形成的危險因素分析

摘要：目的：探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）后AST（early stent thrombosis，AST）形的危險因素，以早期識別高危患者并減少該并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧性分析2012年至2014年收治的已行PCI術的冠心病患者1 109 例的臨床資料，其中冠脈造影證實AST形成的患者31 例。按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術后未出現(xiàn)AST形成患者93例作為對照組。采用logistic 回歸模型分析AST形成的獨立危險因素。結果：AST形成患者平均時間（7. 1±5. 7）d，院內(nèi)死亡率19. 35%（6 /31）。ST陽性組左心室射血分數(shù)低于對照組，出現(xiàn)B2 病變比例高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0. 05）。ST陽性組血糖、肌酐、白細胞、中性粒細胞百分比、C-反應蛋白及血漿腦鈉肽高于對照組（P<0. 05），差異均有統(tǒng)計學意義。應用條件logistic回歸分析確定PCI 術后AST 的獨立危險因素：低左心室射血分數(shù)（OR：0.893，95%CI：0.813 -0.983，P= 0. 018）、肌酐（OR：1. 058，95%CI：1.002 ～1.117，P= 0. 043）、白細胞計數(shù)（OR：1.593，95%CI：1.112～2.130，P= 0. 009）、C-反應蛋白（OR：1.161，95%CI：1.045～ 1. 290，P= 0. 005）和 血漿腦鈉肽（OR：1.000，95%CI：1.001-1.001，P= 0. 023）是AST的獨立危險因素。結論：糖尿病、急性心肌梗死、多支架置入、支架貼壁不良是PCI 術后并發(fā)AST/SST 的獨立危險因素。

關鍵詞：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；支架內(nèi)血栓；危險因素

經(jīng)皮冠脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）作為冠心病重要的治療手段，有效降低了冠心病患者的死亡率，同時也帶來了支架內(nèi)血栓（stent thrombosis，ST）等一系列問題。其中，ST是PCI后發(fā)生的極其嚴重的并發(fā)癥之一，雖然發(fā)生率低，但往往產(chǎn)生致命性后果。本文旨在研究PCI 術后并發(fā)早期ST 的危險因素，以早期識別高危患者進而為臨床防止早期ST提供參考。

1資料與方法

根據(jù)ARC提出的ST新標準進行定義和分類：（1）明確的支架血栓：① 經(jīng)血管造影證實的支架內(nèi)血栓；②經(jīng)尸檢或病理證實的支架內(nèi)血栓；（2）極有可能的支架血栓：①PCI術后30天內(nèi)不明原因的死亡；②PCI術后任何時間發(fā)生的植入支架的冠脈供應區(qū)內(nèi)明確的心肌缺血相關的心肌梗死，無其他原因，且未經(jīng)血管造影證實支架內(nèi)血栓形成；（3）可能的支架血栓：支架置入術30天后發(fā)生的難以解釋的死亡。支架血栓的時相分期：急性支架血栓（介入術中或24小時內(nèi)）；亞急性支架血栓（介入術后24小時至30天內(nèi)）；晚期支架血栓（介入術后30天至1年）[1]。根據(jù)1998 年ACC /AHA 制定的標準將冠脈病變分A型、B1型、B2 型及C 型[2]。

收集2012年1月1日至2014年12月31日之間就診于贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院行PCI介入治療的冠心病患者1019 例。其中PCI術后出現(xiàn)AST的患者31 例（ST陽性組），按年齡、性別（3∶1）匹配原則抽取PCI 術后未出現(xiàn)AST的患者93 例作為對照組（ST陰性組）。收集患者以下資料：⑴CHD的危險因素：年齡、性別、血脂異常、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、既往心肌梗死病史及既往PCI術史；⑵入院時檢查資料：血小板，總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白和低密度脂蛋白，血糖、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原及D-二聚體等指標的含量，超聲心動圖檢查結果；⑶冠狀動脈病變情況；⑷支架植入情況（直徑、長度、數(shù)量）；⑸圍手術期用藥情況及術后使用抗血小板藥物情況等。

采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以x± s表示，組間比較采用獨立樣本的t-檢驗。計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。單因素分析有統(tǒng)計學意義的參數(shù)進一步進行二分類 Logistic 回歸分析。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1 AST形成組與對照組的單因素分析

1019 例患者PCI術后出現(xiàn)早期支架內(nèi)血AST栓31例，發(fā)生率3.04%。AST形成平均時間（7.1±5.7）d，院內(nèi)死亡率19.35%（6/31）。男性24例，女性7例，平均年齡（65.78±8.23）歲。ST陽性組與ST陰性組單因素分析結果：兩組在年齡、性別、血脂異常史、高血壓史、糖尿病史、吸煙史、心肌梗死史、既往PCI術等臨床特征方面沒有明顯差異，在冠脈病變特點、支架植入情況、血脂、腎功能、血小板等實驗室檢查方面沒有明顯差異性。與ST陰性組比較，單因素分析顯示：ST陽性組患者在LVEF（47.68±11.59 vs 52.69±9.62，p=0.02）]參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義；出現(xiàn)B2 病變比例高于對照組[10/31（32.3）vs 13/93（14.0），0.045）；在血糖值（10.82±4.11 mmol/L vs 8.79±4.55mmol/L，P=0.01）、肌酐值（99.27±9.55mmol/L vs 87.72±14.13mmol/L，P<0.00001）等參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義；ST陽性組在白細胞計數(shù)（12.68±4.03×109 vs 9.93±3.72×109，P=0.0003）、中性粒細胞百分比（78.45%±11.35% vs 73.70%±10.62，P=0.03）、CRP（20.08±9.19 vs 10.16±6.89，P<0.00001）和BNP（1650.94±3139.88 vs 326.06±1198.86，P=0.02）等參數(shù)差異有統(tǒng)計學意義。詳細統(tǒng)計分析結果見表4.1-4.3。

2.2 二分類 Logistic 回歸分析及其結果

對AST單因素分析有統(tǒng)計學意義的LVEF、血糖值、肌酐值、白細胞計數(shù)、中性粒細胞百分比、CRP和BNP等參數(shù)進行二分類Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)最后進入回歸方程的有LVEF、血鉀、肌酐、白細胞計數(shù)、CRP和BNP是STEMI患者合并MVA的獨立危險因素（見表4.4）。

3 討論

ST是PCI 術后威脅生命的嚴重并發(fā)癥，文獻報道ST的總發(fā)生率1%～5%，其中早期ST發(fā)生率在0.5%～1.9%[3-4]，死亡率高達20% ～ 40%。本研究顯示早期ST的發(fā)生率為3. 04%，院內(nèi)死亡率為19.35%，支架內(nèi)血栓的發(fā)生率偏高，可能與我們抽樣統(tǒng)計、醫(yī)療水平及病人的依從性等有關。

目前國內(nèi)外多項研究均證實ST是多因素共同作用的結果，本研究表明早期 ST 主要與以下因素有關：①冠心病危險因素：ST陽性組的冠心病危險因素中糖尿病患者比例顯著增加，該結果與文獻報道相符，考慮為糖尿病患者的冠脈多為多支血管病變、彌漫性長病變或分叉病變，需要多個支架置入有關。②臨床特點：本研究還發(fā)現(xiàn)ST陽性組近1個月內(nèi)急性心肌梗死患者占32.3%，比例顯著增高，與國外文獻報道急性心肌梗死是支架內(nèi)血栓形成的獨立危險因素相一致，除急性心肌梗死患者血液高凝狀態(tài)外，考慮缺血再灌注損傷機制可能亦參與了支架內(nèi)血栓形成。另外，ST陽性組就診時左心室射血分數(shù)低，血肌酐水平高提示積極改善心、腎功能是預防支架內(nèi)血栓形成的有效措施。③停用抗血小板藥物：近期研究發(fā)現(xiàn)抗血小板治療不充分是ST的最主要原因。因藥物涂層支架抑制新生內(nèi)膜增殖和血管的內(nèi)皮化，內(nèi)皮化延遲使支架段血管壁失去天然的抗血栓屏障，易致血小板聚集和微血栓形成，進而誘發(fā)血栓形成。因此，充分的抗血小板治療才能保證介入手術安全性。

本研究局限性：因AST的發(fā)生率相對偏高，本研究單中心回顧性分析，病歷樣本例數(shù)偏少，尚需更大規(guī)模、更多樣本的多中心臨床研究。

參考文獻

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